Одной из основных функций территориальных фондов ОМС является обеспечение и защита прав законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации.
Согласно Конституции Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. В государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
В соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских и иных услуг, в том числе по добровольному медицинскому страхованию.
Гарантированный объём бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, на основе которой утверждаются территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Полис обязательного медицинского страхования – документ, гарантирующий право на получение медицинской и профилактической помощи по программе ОМС.
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы её оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
Федеральным законом №326-ФЗ определены права и обязанности застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.
Право застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также положения, предусматривающего обязанности страховой медицинской организации на осуществление контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включённых в реестр медицинских организаций, в том числе путём проведения экспертиз, направленных на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества.
По поступившим обращениям (жалобам) застрахованных лиц, их законных представителей на качество медицинской помощи Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС) и страховая медицинская организация (далее – СМО) осуществляют организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации.
В случае установления нарушений прав граждан страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, требовать от медицинских организаций возмещения причинённого ущерба, а также представлять интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах.
В случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, ТФОМС РД по месту оказания медицинской помощи проводит экспертные мероприятия и информирует застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи.
Информирование – инструмент защиты прав граждан в сфере ОМС.
Обязанностью страховых медицинских организаций является также информирование застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, о праве прохождения профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации, об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ, а также сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.
Федеральный закон №326-ФЗ предоставил всем гражданам индивидуальное право выбора страховой компании, врача и медицинской организации. А чтобы индивидуальные предпочтения застрахованных могли реально влиять на качество их услуг, выстроил систему оплаты медицинской помощи по принципу «деньги следуют за пациентом». Теперь застрахованный сам выбирает, кому поступят деньги за его лечение и страховую защиту, поэтому нуждается в большом количестве информации для совершения рационального потребительского выбора. Политика государства в этой ситуации направлена на расширение доступа населения к информации и повышение её качества.
В 2019 г. ТФОМС РД обеспечено круглосуточное функционирование единого канала связи с возможностью автоматизированного переключения звонков в тональном режиме на СМО и ТФОМС РД – горячая линия Контакт-центра – 8 800 2222 905, звонок бесплатный. В рабочее время операторы ТФОМС РД, его филиалов по городам и районам республики и СМО ответят на все поступающие звонки, окажут необходимую консультативную помощь по вопросам получения медицинской помощи в рамках ОМС, примут необходимые экстренные меры в вопросах обеспечения необходимой экстренной медицинской помощи, рассмотрят претензии к качеству оказываемой помощи, в том числе с проведением экспертиз. В вечерние часы, выходные и праздничные дни все звонки записываются, операторы, придя на работу, перезвонят абоненту и рассмотрят обращения. Все поступающие обращения (устные, письменные, очные) фиксируются, проводится контроль за полнотой и своевременностью их рассмотрения.
Центральная роль в этой работе отводится институту страховых представителей СМО, которые сегодня осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.
В настоящее время институт страховых представителей СМО республики состоит из 134 представителей. Ознакомиться с графиками работы страховых представителей можно непосредственно в медицинских организациях (на стендах СМО), а также на официальных сайтах ТФОМС РД и СМО. За 9 месяцев текущего года представительствами (посты, визиты, каналы прямой телефонной связи) охвачено 99 медицинских организаций.
В рамках осуществления мероприятий по информированию застрахованных о правах в сфере ОМС индивидуально проинформированы порядка 770 тыс.человек, из них посредством телефонной связи – 43,5 тыс. человек, СМС-сообщений – 474 тыс. человек и др.
Знание прав на получение бесплатной медицинской помощи, грамотное и ответственное отношение к своему здоровью, усилия субъектов и участников системы ОМС и СМИ позволят на практике реализовать конституционно закреплённое право на получение бесплатной и качественной медицинской помощи.
Начальник отдела ЗПЗ
Э. Бакриева
- 11 просмотров