Страховой представитель – надёжный защитник прав пациентов

Начальник отдела защиты прав  застрахованных ТФОМС РД Э. А. Бакриева
Дата: 
9 апр 2021
Номер газеты: 

С 2016 года в нашей республике начал свою работу трёхступенчатый институт страховых представителей страховых медицинских организаций. Основная цель – внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи в рамках ОМС.

Страховые представители – это сотрудники страховых медицинских организаций, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входит сопровождение пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки.

Совершенствование системы направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи. Страховыми представителями также проводится работа по сопровождению застрахованных лиц при прохождении профилактических мероприятий, которая включает: индивидуальное оповещение граждан о необходимости прохождения диспансеризации, дате и месте её проведения; опросы для выяснения причин неявки для прохождения диспансеризации; информирование лиц, подлежащих диспансерному наблюдению и т.д. По результатам опросов граждан в адрес руководителей различных организаций направляются письма об обязанности работодателя обеспечить беспрепятственное прохождение работниками диспансеризации.

Воспользовавшись возможностью бесплатного прохождения диспансеризации и профилактических осмотров, мы имеем возможность предупредить либо выявить заболевание на ранних стадиях, своевременно принять необходимые меры по оздоровлению. Ознакомиться со списками подлежащих профосмотрам, в том числе диспансеризации, на текущий год, можно в медицинской организации по месту прикрепления либо в страховой компании. При наличии хронических заболеваний страховой представитель проконтролирует постановку и ведение должного диспансерного наблюдения. Кроме того, пациенты с онкологическими заболеваниями, нуждающиеся в химиотерапии, при желании могут рассчитывать на сопровождение в бесперебойном получении данного вида помощи.

Сегодня каждый застрахованный гражданин нашей республики имеет возможность знать своего страхового представителя. Обратиться к нему за консультацией или содействием в получении необходимой медицинской помощи можно как находясь непосредственно в медицинской организации (информация о графике работы страхового представителя размещена на стендах в медицинских организациях), так и в любое другое время при необходимости (информация о территориальной принадлежности, ФИО и контактных телефонах страховых представителей страховой компании размещена на официальных сайтах ТФОМС РД http://fomsrd.ru/, раздел «Защита прав застрахованных» – «Страховые представители» и в филиале страховой медицинской организации АО «Макс-М» в г. Махачкале).

Если такая необходимость возникла в нерабочее время, праздничные, выходные дни или в ночное время, необходимо обратиться на горячую линию филиала АО «Макс-М» в г. Махачкале по номеру:      8 800 333 06 03 (звонок бесплатный), работает линия круглосуточно в режиме ответа оператором. Оператор проконсультирует по общим вопросам, при необходимости сопровождения в получении медицинской помощи оповестит страхового представителя, который, в свою очередь, свяжется с застрахованным и окажет необходимое содействие.

В соответствии с утверждённым графиком организована работа страховых представителей 2-го уровня непосредственно в 54 медицинских организациях в форме стационарных постов и в форме визитов с оснащением рабочего места специально оборудованными промостойками. В 2020 г. осуществлено 817 выходов, из которых 8 (15%) – в республиканские МО, 21 (39%) – в городские МО, 20 (37%) – в районные (в том числе: 48 ВА, 148 ФАПы, 32 ФП – охват 100%).

За 2020 г. при осуществлении постов и визитов в медицинские организации страховыми представителями рассмотрено 374 обращения граждан за разъяснением по вопросам ОМС, в том числе с сопровождением в получении необходимой медицинской помощи.

Для возможности связи со страховыми представителями АО «Макс-М» в 2020 г. установлено 90 безномерных телефонных аппаратов прямой связи (в том числе в 14 детских), размещённых в фойе поликлиник, у регистратур, в приёмных отделениях медицинских организаций, преимущественно во врачебных амбулаториях отдалённых территорий. На сегодняшний день «точками контакта» обеспечены все медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь на территории Республики Дагестан. Подняв трубку, можно напрямую связаться со специалистом страховой компании либо ТФОМС РД и изложить проблему, возникшую при получении медицинской помощи, либо получить консультацию. Перечень медицинских организаций, в которых установлены аппараты прямой связи, также размещён на официальном сайте ТФОМС РД (http://fomsrd.ru/, раздел «Защита прав застрахованных» – «Страховые представители»).

Одно из важных направлений деятельности страховых представителей – информационное сопровождение застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи, контроль сроков и профильность госпитализации.

Страховые представители 2-го уровня при обращении застрахованных лиц оказывали консультативную помощь по вопросам получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, и, при необходимости, подключали страховых представителей 3-го уровня для реализации права на доступную и качественную медицинскую помощь.

Результаты проводимой работы в этом направлении регулярно направляются в Минздрав Республики Дагестан и медицинские организации для принятия управленческих решений.

В 2020 г., в период развернувшейся пандемии, при приостановлении проведения профилактических мероприятий страховыми представителями размещались объявления в медицинских организациях, рассылались письма в адрес руководителей МО и руководителей организаций и предприятий, проводилось информирование граждан о необходимости соблюдать меры профилактики в целях недопущения распространения коронавирусной инфекции.

 В особых условиях распространения новой коронавирусной инфекции было обеспечено проведение обзвонов граждан старше 65 лет с информированием о необходимости соблюдать режим самоизоляции, вызове врача на дом при возникновении признаков простудных заболеваний, приостановлении диспансеризации, основных симптомах, вызванных коронавирусом, а также напоминания о полезных телефонах горячих линий. При возобновлении проведения медицинскими организациями профилактических мероприятий в целях привлечения граждан страховыми представителями направлялись СМС-оповещения, бесконвертные письма.

Страховые представители участвовали в акциях, проводимых администрацией г. Махачкалы, доставляли продуктовые наборы социально нуждающимся   семьям, разъясняли права застрахованных граждан и обеспечивали информационными материалами.

Информация о профилактических мероприятиях регулярно размещается на сайте АО «Макс-М», в СМИ.

В рамках осуществления мероприятий по информированию застрахованных о правах в сфере ОМС АО «Макс-М» индивидуально проинформированы по вопросам профилактических мероприятий всего 711254 чел., из них посредством SMS-сообщений – 517395, почтовых рассылок – 167002, др. информресурсов (брошюры, листовки) – 26857.

ТФОМС РД совместно с АО «Макс-М» проведено 1241 публичное выступление по вопросам ОМС, из них: 242 посредством статей в СМИ, 72 выступления на ТВ, 12 – на радио. 529 выступлений проведено в коллективах; посредством интернет-ресурсов в соцсетях размещено 70 информационных материалов по актуальным вопросам ОМС. АО «Макс-М» оформлено 316 информационных стендов в рамках ОМС в медицинских организациях.

По результатам проводимой филиалом АО «Макс-М» работы по защите прав застрахованных за 2020 г. рассмотрено 17114 обращений граждан, в том числе с проведением экспертных мероприятий по 280 жалобам. По выявленным нарушениям в оказании медицинской помощи, по результатам проведения экспертных мероприятий по обоснованным жалобам граждан к медицинским организациям применены экономические санкции. За необоснованное взимание денежных средств за лекарственные средства и расходные материалы медицинскими организациями произведены материальные возмещения гражданам. Все жалобы рассмотрены и удовлетворены в досудебном порядке.

Результаты рассмотрения обращений граждан, социологических опросов на предмет удовлетворённости медицинской помощью, телефонных опросов лиц, прошедших и не прошедших профосмотры, регулярно направляются в Минздрав Республики Дагестан, обсуждаются на Координационном совете по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере ОМС в Республике Дагестан с принятием решений по недопущению нарушений прав граждан, повышению доступности и качества медицинской помощи в республике.

В результате совместной с Минздравом Республики Дагестан работы при рассмотрении обращений граждан по вопросам соблюдения этики и деонтологии, грубых нарушений в оказании медицинской помощи по ряду случаев к руководителям медицинских организаций и медицинским работникам применены меры дисциплинарного воздействия.

Активная гражданская позиция, медицинская грамотность наших сограждан являются одним из важнейших условий в достижении целей, стоящих перед системой ОМС.

 

 Горячие линии Территориального фонда ОМС и страховой компании филиал АО «Макс-М» в г. Махачкале функционируют на базе единого контакт-центра системы ОМС Республики Дагестан в режиме круглосуточного ответа оператором ТФОМС РД по номеру:

8-800-2222-905 (звонок бесплатный),

страховой компании филиал АО «Макс-М» в г. Махачкале по номеру:

8-800-333-06-03 (звонок бесплатный).

В городах и районах республики, во всех медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в фойе либо у регистратур размещены безномерные аппараты прямой связи со страховым представителем АО «Макс-М» и со специалистом ТФОМС РД.

 

Возникли проблемы с получением бесплатной медицинской помощи по полису ОМС – позвоните нам!

 

Для нас важен каждый Ваш звонок!