Получение медицинской помощи в системе ОМС

Дата: 
13 Мар 2020
Номер газеты: 

Важнейшее направление деятельности территориальных фондов ОМС – защита прав и законных интересов граждан, гарантированных полисом обязательного медицинского страхования, как на территории республики, так и за её пределами.

Федеральный закон от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения:

– право застрахованного лица на обязательное медицинское страхование;

– право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи;

– право застрахованного лица на выбор (замену) страховой медицинской организации;

– право застрахованного лица на выбор врача и медицинской организации;

– право застрахованного лица на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;

– право застрахованного лица на защиту персональных данных;

– право застрахованного лица на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

– право застрахованного лица на защиту своих прав и законных интересов.

Работа с обращениями граждан, организация устойчивой обратной связи с населением занимают важное место в комплексе мер, предпринимаемых системой ОМС и ТФОМС РД, направленных на защиту прав и законных интересов граждан.

В Территориальном фонде ОМС Республики Дагестан и страховой компании филиал АО «Макс-М» в г. Махачкале функционирует горячая линия» единого контакт-центра системы ОМС по вопросам организации и оказания медицинской помощи по базовой и территориальной программам ОМС в режиме круглосуточного ответа оператором ТФОМС РД по номеру:

8  8002222 905 (звонок бесплатный) и страховой компании филиал АО «Макс-М» в г. Махачкале: 8 8003330603 (звонок бесплатный) с обязательной аудиозаписью входящих и исходящих звонков. В любое время суток можно обратиться за консультацией и претензиями на получение медицинской помощи в рамках ОМС как в устной, так и в письменной форме.

Приведём ответы на наиболее часто встречающиеся вопросы, поступающие на горячие линии ТФОМС РД и СМО

1. Как можно компенсировать денежные затраты за лекарства, приобретённые во время стационарного лечения?

Компенсировать затраченные личные средства возможно при условии, если лекарственный препарат был назначен врачом медицинской организации, в которой Вы получали лечение, и если данный препарат входит в перечень жизненно необходимых важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) либо не входит, но был назначен врачебной комиссией по жизненным показаниям. Если вы приобрели лекарственные средства в период лечения в стационаре, необходимо сохранить чеки (или же другие платёжные документы, подтверждающие оплату) и обратиться в страховую медицинскую компанию, которая выдала Вам полис ОМС с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег и возмещения медицинской организацией необоснованно затраченных Вами средств. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

2. Как можно компенсировать затраты за исследования во время стационарного лечения?

Компенсировать затраченные личные средства возможно при условии, если данный метод исследования назначен лечащим врачом в период лечения в медицинской организации. Если вы уже заплатили за медицинские услуги на проведение исследований, необходимо сохранить чеки (или же другие платёжные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую медицинскую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о о законности взимания денег и возмещения медицинской организацией необоснованно затраченных Вами средств. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

3. Можно ли компенсировать личные затраты на приобретение лекарственных средств при получении амбулаторно-поликлинической помощи?

Лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не осуществляется за счёт средств ОМС. В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи лекарственные препараты приобретаются за счёт личных средств, кроме детей до 3 лет и отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, сохранивших право на получение льготных лекарственных средств по программе ОНЛС.

4. Можно ли получить необходимые лекарственные средства беременным женщинам в амбулаторных условиях по полису ОМС?

Лекарственное обеспечение беременных женщин в амбулаторных условиях не оплачивается за счёт средств ОМС. С перечнем препаратов, которые обеспечиваются беременные женщины по родовым сертификатам, можно ознакомиться в женской консультации.

5. При операции по поводу катаракты приобретается ли хрусталик за счёт больного?

В медицинских организациях, функционирующих в системе ОМС республики, операция по поводу катаракты, в том числе с использованием искусственного хрусталика, проводится бесплатно.

6. Взимается ли плата за анализы на гормоны щитовидной железы? А на маркеры вирусного гепатита?

 При наличии направления от лечащего врача поликлиники, к которой Вы прикреплены, исследования проводятся бесплатно.

7. Является ли платной услуга по удалению зубов при острой боли?

Экстренная и плановая медицинская помощь оказывается бесплатно.

8. Включено ли в перечень бесплатных услуг протезирование зубов?

Протезирование зубов не оплачивается за счёт средств ОМС.

9. Проводится ли процедура ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) по полису ОМС бесплатно?

Проводится при наличии направления установленной формы, выданного уполномоченной Минздравом РД комиссией по отбору пациентов для проведения ЭКО.

10. Взимается ли плата за прохождение медицинского осмотра при трудоустройстве?

Медицинский осмотр при трудоустройстве осуществляется платно или за счёт финансовых средств работодателя.

11. Правомерна ли ситуация, когда медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом?

Если медицинская организация предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС), и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платёжные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

12. Может ли страховая медицинская организация возместить расходы, затраченные на лекарственные средства, рекомендованные врачом частной клиники?

Не может в случае оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. В случае, если медицинская помощь оказана с соблюдением порядка получения медицинской помощи (наличие направления) в условиях дневного и круглосуточного стационара, медицинской организацией частной формы собственности, функционирующей в системе ОМС, лечение, в том числе лекарственная терапия, проводится бесплатно. При нарушении Ваших законных прав необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, застраховавшую Вас.

 

Начальник отдела ЗПЗ

Э. Бакриева

Комментарии: