В соответствии со статьёй 41 действующей Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на получение бесплатной медицинской помощи в надлежащем объёме, качестве и в установленные сроки.
Составной частью здравоохранения является система обязательного медицинского страхования, которая реализуется в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений.
Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, а также в частных медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, оказывается бесплатно. Иными словами, полис обязательного медицинского страхования – это форма защиты интересов в сфере охраны здоровья.
Документом, устанавливающим «пределы» бесплатности медицинской помощи, то есть объёмы финансовой ответственности государства по оплате медицинской помощи, является Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством Российской Федерации на соответствующий год. В каждом субъекте Российской Федерации на основе федеральной программы каждый год принимается своя Территориальная программа государственных гарантий, конкретизирующая и дополняющая федеральную. (Постановлением Правительства Республики Дагестан от 29 декабря 2020 г. №299 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2021 год. С постановлением можно ознакомиться на официальном сайте ТФОМС РД в разделе «Документы»).
Программа госгарантий устанавливает перечень заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно для граждан за счёт средств ОМС и бюджета.
Составными частями базовой и территориальной программ государственных гарантий являются базовая и территориальная программы ОМС соответственно.
Медицинская помощь оказывается бесплатно не по ограниченному перечню медицинских услуг, а во всех случаях, когда они предусмотрены стандартами медпомощи, клиническими рекомендациями и назначены по показаниям в соответствии с существующими порядками оказания медицинской помощи.
Для работающих и неработающих граждан гарантии на получение медицинской помощи равны.
В рамках территориальной программы бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, которая оказывается в амбулаторно-поликлинических условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами; специализированная медицинская помощь, которая оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами; высокотехнологичная медицинская помощь с применением новых сложных и уникальных методов лечения; скорая медицинская помощь.
Кроме того, в рамках Территориальной программы ОМС обеспечиваются бесплатное проведение медицинской реабилитации, экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), гемодиализа больным с хронической почечной недостаточностью, лекарственной химиотерапии при злокачественных заболеваниях; профилактические медицинские осмотры взрослых и детей, диспансеризации, в том числе пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновлённых (удочерённых), принятых под опеку; диспансерное наблюдение лиц с хроническими заболеваниями.
Бесплатно проводится как консервативное, так и оперативное лечение (речь идёт об операциях, устраняющих вред жизни и здоровью человека, хирургическое вмешательство косметического характера за счёт средств обязательного медицинского страхования не обеспечивается).
Сроки оказания медицинской помощи и предоставления медицинских услуг также утверждаются программой государственных гарантий. Так, на 2021 год утверждены следующие сроки ожидания:
приёма участковыми врачами-терапевтами и педиатрами, а также врачами общей практики (семейными врачами) – не более 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать двух часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
бригад скорой медицинской помощи при вызове – не более 20 минут с момента её вызова;
проведения диагностических, инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи – не более 14 календарных дней со дня назначения;
проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи – не более 14 календарных дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями – не более 7 календарных дней со дня назначения;
оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) – не более 14 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, для пациентов с онкологическими заболеваниями – не более 7 календарных дней с момента обнаружения гистологической опухоли или установления диагноза.
В 2021 году специализированная помощь в условиях круглосуточного стационара, оказываемая федеральными медицинскими организациями, оплачивается Федеральным фондом ОМС, что расширяет возможности для застрахованных граждан получить специализированную медицинскую помощь в федеральных центрах.
В соответствии с Ч. 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – комиссия) по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком.
Распределение объёмов медицинской помощи медицинской организации осуществляется комиссией с учётом предложений медицинской организации, представленных в уведомлении о вступлении в систему ОМС, анализа и оценки объёмов медицинской помощи, в том числе и оказываемой лицам, застрахованным в Республике Дагестан, в медицинских организациях других субъектов Российской Федерации. Распределение и корректировка объёмов медицинской помощи осуществляются по видам и условиям предоставления медицинской помощи c учётом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.
В состав комиссии входят: представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.
ТФОМС РД проводит ежемесячный мониторинг реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в разрезе медицинских учреждений в части исполнения объёма и стоимости, установленных комиссией, соблюдения нормативов объёма предоставления медицинской помощи на 1 застрахованное лицо и финансовых затрат.
Результаты мониторинга обсуждаются регулярно совместно с Министерством здравоохранения Республики Дагестан и руководителями медицинских организаций, анализируются причины отклонений от утверждённых плановых показателей, принимаются управленческие меры, в том числе с изменением плановых заданий медицинским организациям, маршрутизации пациентов, направленные на повышение доступности медицинской помощи застрахованным лицам.
Регулярный контроль и мониторинг реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования является гарантом обеспечения доступности бесплатной медицинской помощи.
В случае, когда медицинская организация нарушает права застрахованного лица на доступную медпомощь, рекомендуем позвонить в страховую компанию, выдавшую полис ОМС (номер телефона и адрес указаны на обратной стороне медицинского полиса), или в Единый контакт-центр в сфере ОМС Республики Дагестан по бесплатному номеру 8-800-222-29-05, где специалисты предоставят необходимую справочно-консультативную информацию и окажут необходимую помощь для реализации права застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС.
Главный специалист-эксперт отдела формирования и мониторинга
Территориальной программы ОМС
Абакаров А.А.
- 33 просмотра