Качество медицинской помощи под контролем экспертов

Дата: 
30 Апр 2021
Номер газеты: 

Одним из приоритетов государственной политики является сохранение и укрепление здоровья населения, повышение доступности и качества медицинской помощи.

В системе обязательного медицинского страхования контроль качества медицинской помощи является составной частью защиты прав застрахованных.

В случае, когда пациент сомневается в качестве оказания медицинской помощи (или считает, что его лечили неправильно), он может обратиться в свою страховую медицинскую организацию для проведения экспертизы. Для этого необходимо написать соответствующее заявление, приложив к нему имеющиеся документы: выписки из медкарты, результаты обследований и т.д. При необходимости специалисты помогут составить заявление.

 

Экспертизу проводят квалифицированные специалисты из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи, имеющие высшее профессиональное образование, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и специальную подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Республики Дагестан, обеспечивают 160 врачей – экспертов качества по 34 специальностям, включённых в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Среди них – 6 докторов наук, 21 кандидат наук, 17 врачей высшей и первой квалификационных категорий.

При отсутствии врача – эксперта качества медицинской помощи по соответствующей врачебной специальности – к экспертизе привлекаются врачи-эксперты из других регионов.

Контрольно-экспертные мероприятия проводятся по единой методике, утверждённой приказом Федерального фонда ОМС от 28.02. 2019 г.№36 «Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» в отношении каждой медицинской организации, участвующей в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Экспертный контроль осуществляется в формате трёхступенчатого контроля.

 

Первый этап – это медико-экономический контроль, который проводится в отношении каждого страхового случая, предъявленного медицинской организацией к оплате за счёт средств ОМС с целью установления соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договоров, способам и тарифам оплаты медицинской помощи, лицензированным видам медицинской помощи, факта страхования и идентификации застрахованного лица и др.

 

Второй этап экспертного контроля – медико-экономическая экспертиза – проводится специалистами – врачами со стажем практической работы не менее 5 лет, прошедшими подготовку по вопросам обязательного медицинского страхования с проверкой медицинской документации в целях подтверждения предъявленного к оплате оказанной медицинской помощи, оценки объёма оказанной медицинской помощи, клиническим рекомендациям и порядкам оказания медицинской помощи, своевременности проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий и др.

 

Третий этап – это экспертиза качества медицинской помощи, которая проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, оценки своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата и др.

Такие экспертизы носят плановый или целевой характер. Целевая экспертиза назначается в случаях летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания, поступления жалобы застрахованного лица или его законного представителя и др.

Кроме того, проводятся тематические экспертизы по определённым поводам в совокупности случаев для установления характера и причин типичных (системных) ошибок при оказании медицинской помощи для принятия управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи.

Итоговыми документами проведённой экспертизы являются акт с экспертным заключением, где отмечаются выявленные нарушения, их причины и рекомендации медицинской организации по их устранению\предупреждению.

На основании актов экспертизы качества медицинской помощи страховые медицинские организации готовят и направляют в Территориальный фонд предложения по улучшению доступности и качества медицинской помощи с приложением планов мероприятий медицинских организаций по устранению нарушений при оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

 

Территориальный фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации повторных экспертиз с привлечением другого эксперта для оценки правильности, обоснованности и достоверности заключения эксперта.

В случае несогласия с выводами и решением эксперта медицинская организация имеет возможность его обжаловать путём направления претензии в СМО и\или ТФОМС РД для проведения повторной экспертизы.

Каждый застрахованный может обратиться в СМО или ТФОМС для проведения экспертизы качества медицинской помощи  с целью защиты своих прав на получение качественной и доступной медицинской помощи.

По обращению застрахованного лица или его законного представителя можно провести очную экспертизу качества медицинской помощи в период её оказания и пребывания застрахованного лица в медицинской организации для оценки качества и условий оказываемой медицинской помощи, соответствия её порядкам оказания медицинской помощи и клиническим рекомендациям, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, что позволяет своевременно принять необходимые меры для обеспечения медицинской помощи на должном уровне. Для этого необходимо обратиться в застраховавшую страховую медицинскую организацию.

 

Если возникла ситуация, связанная с нарушением законных прав при получении медицинской помощи, необходимо обратиться в единый контакт-центр в сфере ОМС             Республики Дагестан: 8-800-222-29 - 05        (звонок бесплатный).

 

 

Начальник отдела мониторинга качества

медицинской помощи ТФОМС РД

         З. Б. Гаджиева