8 800 2222 905 ТФОМС РД на защите прав пациентов 24 часа в сутки!
Защита законных прав граждан в получении необходимой медицинской помощи, гарантированной государством, – одно из основных направлений деятельности системы ОМС.
Сегодня, когда внимание всего мирового медицинского сообщества приковано к развернувшейся коронавирусной угрозе и её последствиям, как нельзя актуальна значимость тех мер, предпринимаемых руководством ТФОМС РД в организации обратной связи с населением. Повышению доступности и качества оказываемой медицинскими организациями медицинской помощи населению способствует отлаженный механизм информационного взаимодействия субъектов-участников ОМС при возникновении проблем в получении необходимой медицинской помощи у граждан республики. Для достижения данной цели руководством ТФОМС РД в 2020 г. предприняты определённые меры по усилению работы механизма обратной связи с населением.
В соответствии с заключённым между ТФОМС РД, Минздравом РД и страховой медицинской организацией – филиалом АО «Макс-М» в г. Махачкале соглашением об информационном взаимодействии при организации работы с обращениями граждан, поступающих на горячие линии, в том числе переадресованных из Минздрава РФ и ФФОМС, с января 2020 г. единый контакт-центр системы ОМС республики функционирует в режиме круглосуточной работы операторов ТФОМС РД и АО «Макс-М» (ранее функционирующий в режиме электронного секретаря в нерабочее и ночное время) по бесплатным номерам горячей линии ТФОМС РД: 8 800 2222 905, страховой медицинской организации филиала АО «Макс-М» в г. Махачкале: 8 800 333 06 03 и телефон горячей линии Минздрава РД: 8(8722)68 28 03. Определены ответственные специалисты и контакты медицинских организаций, функционирующих в системе ОМС, для маршрутизации обращений и принятия мер в обеспечении необходимой медицинской помощи населению, в том числе иногородним гражданам, гостям республики либо временно проживающим на территории Республики Дагестан.
Все поступающие обращения граждан, как и результаты их рассмотрения и принятые меры по обеспечению необходимой медицинской помощи, регистрируются в электронном журнале. ТФОМС РД в ежедневном режиме осуществляет контроль за своевременностью, полнотой и качеством рассмотрения обращений, поступающих в ТФОМС РД, его филиалам по городам и районам республики и АО «Макс-М».
Работа контакт-центра имеет многоуровневую маршрутизацию в зависимости от сложности поступающих обращений. При поступлении обращений, требующих принятия неотложных мер, предпринимаются действия по недопущению нарушения законных прав граждан в получении необходимой медицинской помощи. По обращениям по восстановлению нарушенных прав пациентов, требующим проведения контрольных мероприятий, специалистами более высокой квалификации, включёнными в реестр врачей-экспертов ТФОМС РД, проводятся экспертные мероприятия.
Обращения, выходящие за рамки компетенции ТФОМС РД, перенаправляются в соответствующие инстанции с указанием контактов и адресов.
За 11 месяцев текущего года специалистами контакт-центра ТФОМС РД, его филиалов, АО «Макс-М» принято и рассмотрено порядка 23.5 тысяч обращений граждан, в том числе около 5 тысяч поступивших в нерабочее и ночное время (22%). 98% всех обращений составляют вопросы справочно-консультационного характера, но нередки случаи, когда обратившийся получает оперативную практическую помощь в конкретной ситуации. Специалистами контакт-центра в круглосуточном режиме осуществлялось возможное содействие в маршрутизации граждан в получении экстренной, неотложной, диагностической, специализированной помощи в амбулаторных и стационарных условиях, связанных с коронавирусной инфекцией.
Возможность беспрепятственной круглосуточной связи со специалистами ТФОМС РД АО «Макс-М» неоднократно отмечалась гражданами республики при обращениях в контакт-центр.
Поступают вопросы, связанные с организацией работы медицинских организаций, сроках ожидания медицинской помощи. В данном аспекте превалируют вопросы, связанные с работой узких специалистов, получением направления для проведения необходимых бесплатных исследований, при отсутствии таковых в медицинской организации по месту прикрепления, получением направления на реабилитацию. В период карантина поступали вопросы, связанные с маршрутизацией пациентов с подозрением на COVID, работой скорой помощи, с посещениями на дому участковыми врачами, с получением плановой медицинской помощи при заболеваниях, не связанных с COVID.
В связи с прекращением деятельности страховой компании «ВТБ МС» на территории республики в 2020 г. наибольшее количество вопросов связано с обеспечением выдачи полисов и замене страховой компании, сроков действия временных свидетельств, выданных до ограничительных мер, связанных с распространением COVID на территории республики. Отмечаем, что все страховые медицинские полисы, выданные страховой компанией «ВТБ МС», действительны без отметки филиала АО «Макс-М» в г. Махачкале. До 31 декабря 2020 года без отметки о продлении действительны временные свидетельства, подтверждающие оформление полиса обязательного медицинского страхования. Отказы в оказании медицинской помощи по медицинским полисам, выданным страховой компанией «ВТБ МС» и временным свидетельствам с истекшим сроком до конца 2020 года, неправомерны.
Также превалируют вопросы проведения профилактических мероприятий (профилактические осмотры и диспансеризация), связанные с необходимостью прохождения диспансеризации, месте её проведения (в одной медицинской организации или нескольких), видов проводимых исследований, возможностью прохождения в один день, в нерабочее время. Необходимость прохождения профилактических мероприятий сегодня очевидна. Данные меры позволяют на ранних стадиях выявить хронические социально значимые болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, сахарный диабет, болезни лёгких, либо факторы риска данных заболеваний.
В 2020 г. наблюдается снижение как общего количества поступивших жалоб – 359 (на 30%) в сравнении с аналогичным периодом прошлого года – 520, так и количество обоснованных жалоб с 267 (на 4%) за 11 месяцев прошлого года до 255 в 2020 г. Количество жалоб, рассмотренных с проведением экспертных мероприятий, составило 264 или 73.5% от общего количества поступивших жалоб. Наибольшее количество жалоб связано с претензиями к качеству оказанной медицинской помощи – 35%, с организацией работы медицинской организации – 32%, с отказами в оказании медицинской помощи – 16%, с нарушением прав на выбор медицинской организации – 8% и т. д.
Все жалобы рассмотрены в досудебном порядке. По выявленным нарушениям в оказании медицинской помощи, по результатам проведения экспертных мероприятий к медицинским организациям применены экономические санкции, в том числе с материальным возмещением медицинскими организациями по 55 случаям (необоснованное взимание денежных средств за лекарственные средства и расходные материалы, отказ в оказании медицинской помощи) на сумму порядка 100 тыс. руб.
В результате совместной с Минздравом Республики Дагестан работы при рассмотрении обращений граждан по вопросам соблюдения этики и деонтологии, грубых нарушений в оказании медицинской помощи по ряду случаев к руководителям медицинских организаций и медицинским работникам применены меры дисциплинарного воздействия.
По количеству жалоб, признанных обоснованными, лидируют городские медицинские организации – 55%, далее – медицинские организации республиканского уровня – 27%, на третьем месте по числу обоснованных жалоб находятся районные медицинские организации –15%.
Результаты рассмотрения обращений граждан регулярно направляются в Минзрав Республики Дагестан, обсуждаются на Координационном совете по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере ОМС в Республике Дагестан с принятием решений по недопущению нарушений прав граждан, повышению доступности и качества медицинской помощи в республике.
ТФОМС РД является координатором деятельности по работе с обращениями граждан и результатов их рассмотрения. В этой связи растёт мотивация деятельности страховых медицинских организаций, призванных обеспечить соблюдение законных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь в рамках ОМС. Страховая медицинская организация – филиал АО «Макс-М» имеет в своём арсенале трёхступенчатый институт страховых представителей, в обязанности которых входит работа с обращениями граждан, сопровождение пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки.
Для возможности связи со страховыми представителями АО «Макс-М» установлены 42 безномерных телефонных аппарата прямой связи, большей частью во врачебных амбулаториях отдалённых территорий. На сегодняшний день «точками контакта» обеспечены все медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь на территории Республики Дагестан. Подняв трубку, можно напрямую связаться со специалистом ТФОМС РД и страховой компании и изложить проблему, возникшую при получении медицинской помощи, либо получить консультацию. Данная информация размещена на официальном сайте ТФОМС РД.
Кроме того, обратная связь с населением осуществляется не только посредством телефонной связи, обращения поступают в письменной форме, в том числе – на электронные адреса, официальные сайты ТФОМС РД и страховой компании, на аккаунты в соцсетях, при очном обращении в отделы защиты прав застрахованных, при осуществлении страховыми представителями визитов в медицинских организации.
Руководством ТФОМС РД и АО «Макс-М» в 2020 г. в условиях особого режима распространения на территории республики коронавирусной инфекции проведена активная мобилизация всех структур для максимального содействия в информировании граждан в вопросах получения необходимой медицинской помощи.
В особых условиях было обеспечено проведение обзвонов граждан старше 65 лет о необходимости соблюдать режим самоизоляции, вызове врача на дом при возникновении признаков простудных заболеваний, приостановлении диспансеризации, основных симптомах, вызванных коронавирусом, а также напоминание о полезных телефонах горячих линий.
Проводится мониторинг обращений пациентов с симптомами ОРВИ и внебольничными пневмониями за медицинской помощью, а также учёт госпитализированных и выписанных пациентов.
В целях оказания содействия пациентам с ОНМК, ОКС, находящимся на диспансерном наблюдении, в получении необходимой медицинской помощи и медицинской реабилитации руководством ТФОМС РД организована работа в проведении телефонных опросов данной категории пациентов.
ТФОМС РД изготовлены и размещены информационные материалы о работе контакт-центра, работе страховых представителей, сроках ожидания медицинской помощи, о профилактических мероприятиях во всех медицинских организациях республики.
Горячие линии Территориального фонда ОМС и страховой компании – филиал АО «Макс-М» в г. Махачкале функционируют на базе единого контакт-центра системы ОМС Республики Дагестан в режиме круглосуточного ответа оператором ТФОМС РД по номеру: 8-800-2222-905 (звонок бесплатный) и страховой компании – филиал АО «Макс-М» в г. Махачкале: 8-800-333-06-03 (звонок бесплатный) с обязательной аудиозаписью входящих и исходящих звонков.
В любое время суток можно обратиться за консультативно-справочной информацией либо с претензией на получение бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС.
Для нас важен каждый Ваш звонок!
Начальник отдела защиты прав застрахованных ТФОМС РД Э. Бакриева
- 13 просмотров