Десятки частных клиник в Дагестане должны оказывать медицинские услуги по полису ОМС бесплатно. Но не многие жители знают об этом. Возможно ли получить пациенту такую помощь в платных медучреждениях республики и что нужно для это сделать, выяснял «Черновик».
По данным ТФОМС по РД, в 2016 году в ОМС Дагестана функционируют 209 медицинских организаций, включая 72 частные. В прошлом году эти цифры были меньше: из 201 – 64. То есть с каждым годом количество частных клиник, обслуживающих по предоставлению полиса, увеличивается.
Полный список медицинских организаций – участников системы обязательного медицинского страхования (ОМС) – представлен в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (Постановление Правительства РД №644 от 22 декабря 2014 года – «ЧК»).
В этом постановлении указана стоимость Программы на 2015 год в размере 24,9 млрд рублей (22,6 млрд по системе ОМС); на 2016 год – 26,2 млрд рублей (23,9 млрд ОМС); на 2017 год – 28,9 млрд рублей (26,7 млрд ОМС).
Бесплатный сыр…
Корреспондент «ЧК» побывал в нескольких платных медучреждениях из представленного списка, чтобы убедиться в том, можно ли на самом деле попасть на приём к врачу бесплатно.
Первой такой клиникой стала «Гепар», расположенная неподалёку от Республиканской клинической больницы. Её учредителем является новоиспечённый ректор Дагестанской государственной медицинской академии Сулейман Маммаев.
В регистратуре мы поинтересовались, какие услуги предоставляются бесплатно по полису.
– У нас нет таких услуг, – ответила девушка.
– Ваш центр разве не входит в систему ОМС?
– У нас скидки. Я эти вопросы не решаю, обратитесь к главврачу.
Зашли в кабинет главврача Лейлы Аджимусаевой с тем же вопросом:
– А кому это нужно? – удивилась она.
– Это нужно любому пациенту. Ваша клиника входит в систему ОМС… В регистратуре сказали, что эти услуги оказывают со скидкой, а не бесплатно.
– У нас не все услуги входят. Что вам именно нужно, скажите. Я всё наизусть не помню.
– Покажите весь перечень услуг.
– А вы кто такая?
– Я из газеты «Черновик». От этого что-то меняется?
– Мы говорим, какие услуги бесплатны, когда пациент спрашивает, а списка у меня сейчас нет.
Главврач подвела нас к стенду, где была вывешена общая информация из территориальной программы, но какие именно бесплатные услуги пациенты могут получить в этом медучреждении, не сказано ни слова. Ведь у каждой клиники разный объём бесплатной медицинской помощи. Как видим, это остаётся чуть ли не под грифом «секретно».
Провожая нас к выходу, Аджимусаева всё пыталась выяснить, кто «Черновику» заказал статью про «Гепар». Видимо, у простого смертного такого вопроса не могло возникнуть априори?
В других медцентрах разговор был короткий. В «Здоровье» в регистратуре заявили, что они не оказывают бесплатную медпомощь, и в подтверждение этому была вывеска: «С 1 января 2016 года «Здоровье» по поликлиническим услугам в системе ТФОМС не работает». Правда, после в фонде медицинского страхования выяснилось, что здесь есть бесплатная стационарная помощь. В «Целителе» (на ул. Ш. Алиева) также ответили, что подобных услуг у них давно нет, а за подробностями посоветовали обратиться в справочную. Но телефон справочной был отключён. Ещё одна медицинская организация на улице Генерала Омарова (Венгерских бойцов), «Центр медицины высоких технологий им. И. Ш. Исмаилова», тоже отрицает причастность к системе ОМС, хотя на стенде представлена информация о бесплатной помощи согласно территориальной программе ТФОМС.
Медицинский центр Family на улице Гагарина признал сотрудничество с ОМС и бесплатные услуги при представлении полиса.
Подводные камни
Бесплатная медицинская помощь в частной клинике должна оказываться пациентам в том же порядке, как и в государственной – при предъявлении паспорта и полиса. Учреждение обязано предоставлять застрахованным лицам сведения о видах оказываемых услуг, размещая информацию на стендах и на официальных сайтах. Эти требования выполнены не во всех клиниках, а в большинстве случаев это делается для галочки.
Как показывает практика, перечень «бесплатных» специалистов в медучреждениях представлен не в полной мере. То есть в одной частной клинике можно попасть, допустим, к гинекологу, а уже в другой – к неврологу. Потому как возможности бесплатной медицины ограничены тарифами и программой госгарантий.
Начальник управления организации ОМС Абдурахман Ашамаев пояснил, что каждое медучреждение подаёт уведомление с тем объёмом бесплатных услуг, которые они могут оказать. Частная клиника может получить и 30, и 150 человек по ОМС – в зависимости от её возможностей. И на это количество определяется подушевое финансирование. Этот объём делится на 12 месяцев.
Также Ашамаев подтвердил, что и «Целитель», и «Здоровье», и «Центр медицины высоких технологий им. И. Ш. Исмаилова» из системы ОМС не выходили.
Территориальная программа принимается каждый год. На 2016 год тарифы ещё не утверждены, документы находятся на согласовании в Минздраве. Пока обслуживание идёт по прошлогодним тарифам. До 2013 года в этот тариф входило 5 статей расходов, а с переходом в 2015 году на одноканальное финансирование увеличилось до 13 статей и плюс расходы высокозатратной высокотехнологичной помощи.
Так, например, 10-дневное пребывание в стационаре, в зависимости от отделения, обходится государству в среднем в 30 тысяч рублей, а амбулаторное посещение, в зависимости от специалиста, от 200 до 500 рублей. В то время как платный приём врачей стоит от 600 до 1 500 рублей. Естественно, частнику это невыгодно. Поэтому они стараются не афишировать свои бесплатные услуги, а чтобы выполнять положенные объёмы, возможно, занимаются приписками. Кроме того, взимают плату с пациента с полисом со скидкой, а взамен получают и финансирование из ФОМСа. Выходит двойная оплата одной предоставленной услуги.
«Бывают случаи, когда частная медицинская организация старается необоснованно расширить круг процедур с целью заполучить больше средств от пациента или отодвигает начало работы по полисам под различными предлогами. Клиника не вправе отказать застрахованному лицу в оказании бесплатной медицинской помощи по территориальной программе», – отметила начальник правового и кадрового обеспечения ТФОМС РД Татьяна Кузнецова.
Интересено, что условия вхождения в ОМС довольно жёсткие. Каждое медучреждение должно пройти комиссию территориального фонда, которая определяет, способно ли оно оказать весь спектр услуг, предусмотренный программой, и в каком объёме. Однако, несмотря на контроль и проверки, клиники систематически не выполняют условия, а ФОМС продолжает с ними сотрудничество.
P. S. Если вы уже заплатили за медицинскую помощь в рамках территориальной программы, необходимо сохранить чеки (или же другие платёжные документы, подтверждающие оплату), а затем обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег.
Если частная медицинская организация допускает подобные нарушения, необходимо обратиться в страховую медицинскую компанию, выдавшую вам полис ОМС (телефон указан на полисе и на сайте страховой медицинской организации). ]§[
Справка «ЧК»
Медицинская помощь оказывается бесплатно пациентам, в том числе в частных клиниках, при следующих заболеваниях и состояниях:
инфекционные и паразитарные болезни; расстройство питания и нарушение обмена веществ; новообразования; болезни эндокринной системы, нервной системы, крови, кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, болезни глаза и его придаточного аппарата, уха и сосцевидного отростка, системы кровообращения, органов дыхания, органов пищеварения, мочеполовой системы, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы и соединительной ткани, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, врождённые аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, беременность, роды, послеродовой период и аборты, отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период, психические расстройства и расстройства поведения, симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесённые к заболеваниям и состояниям.
- 37 просмотров