[ Наша общая проблема ]

Медицина «бесплатная». Страховые деньги, предназначенные для оплаты нашего лечения в государственных медицинских учреждениях, либо разворовываются, либо тратятся неэффективно, поэтому врачи смотрят на каждого пациента как на источник инвестиций, а на свою работу – как на каторгу. Многие медикаменты, вроде бы гарантированные государством, нам приходится покупать. Оборудование в большинстве случаев устаревшее, а вкупе с непрофессиональным врачом оно оборачивается неправильным диагнозом и некомпетентным лечением, которые приводят к обострению старых и появлению новых болезней.

Медицина платная, частная. В большинстве случаев – обдираловка. Платить приходится за каждое слово, произнесённое врачом. Консультация обычно заканчивается кучей направлений, по которым опять-таки нужно платить. Вы можете заболеть простым ОРЗ, а лечить вас с большой долей вероятности станут от сложного гриппа, пневмонии и ещё чёрт знает от чего. Если в государственной больнице такое происходит скорее от некомпетентности лечащего врача, то в частной клинике (где система подбора персонала почти всегда гораздо жёстче) всё намного проще: там чуть ли не установка даётся на «прохождение» пациентом всех возможных кабинетов и платных процедур.  Опять-таки это не относится ко всем врачам и больницам, но, согласитесь, таких случаев слишком много – об этом знают все.

 

Каждому своё

О проблемах системы здравоохранения мы говорили в прошлом номере. Там же мы говорили о том, что сегодня государство не в состоянии самостоятельно их решать. Эпоха застоя, хотим мы того или нет, остаётся позади, и обязательства по экстенсивному строительству социальных объектов становятся для страны трудноисполнимыми. Об этом говорит история с кредитами на строительство школ, которые Правительство РД отказалось брать у дагестанского филиала ОАО «Россельхозбанк». Об этом говорит и то, что кардиологический центр, который недавно был торжественно открыт на северной окраине Махачкалы, фактически не функционирует. Похоже, не хватило денег на очистные сооружения, и из-за этого учреждение не имеет лицензии. Да, новые больничные корпуса сейчас открываются практически повсеместно – в горах, наконец, начнут оказывать помощь в нормальных условиях. Но это полдела, ведь нужно эти корпуса ещё и заполнять оборудованием, инвентарём, квалифицированным персоналом и т. д. Здесь и возникают проблемы. Корпуса открываются, иногда их даже открывают по нескольку раз, приурочивая к разным событиям. День чего-то, год того-то, приезд кого-то – и тут же вспоминают про корпус больницы или поликлиники, который построен, но пустует по тем или иным причинам. Так, помнится, несколько лет официально открывали один из корпусов 2-й городской больницы. Это всё не очень хорошо. При этом совершенно неправильно обвинять во всех бедах нашего министра здравоохранения. Он обо всех проблемах знает лучше нас – в этом я лично убеждался. Глупо валить всё на человека, когда государство не в состоянии определить, наконец, методы и пути развития приоритетных отраслей и сделать это так, чтобы исполнение не оказалось невозможным. Проблема не в отдельных людях, а в системе, согласно которой функционирует отечественное, а значит, и дагестанское здравоохранение.  Для того чтобы эта система изменилась, нужно иначе распределить роли всех субъектов здравоохранения (Минздрав, ФОМС, врач, частная медицина, пациент), по принципу «каждый занимается своим делом». То есть между всеми субъектами здравоохранения нужно таким образом распределить полномочия, чтобы в конечном итоге создать систему сдержек и противовесов, которые бы максимально эффективно работали, не мешая друг другу, в то же время делая одно общее дело.

 

Фондовый кризис   

Российский ФОМС, как и другие внебюджетные социальные фонды, оказался особенно уязвим в условиях кризиса. В странах Европы, где нет такого засилья чиновников и бюрократии, подобные институты подпитываются частными работодателями – в бизнесе так или иначе занято большинство трудоспособного населения. В России бизнес под прессом, и из тех, кто всё-таки работает в частном секторе, львиная доля руководителей платит зарплату в конвертах. Фонды пополняются за счёт страховых взносов из зарплат раздутого административного аппарата, а недостающая часть (около 70 %) дотируется за счёт экспортных продаж энергоресурсов. Если даже повысить с  3,6 % до 5,1 % размер обязательных страховых взносов в ФОМС, как это предлагает министр здравоохранения и соцразвития Татьяна Голикова, то остатки частных работодателей могу просто уйти в тень, а того, что заплатят бюджетники, ни за что не хватит для покрытия образовавшегося из-за низких цен на нефть дефицита. Сегодня ФОМС занимается анализом и проверкой исполнения страховых случаев. Иными словами, врач обслужил, например, пациента: установил диагноз, выписал направление, осуществил лечение. Согласно утверждённому реестру оказанные услуги оплачиваются фондом ОМС. Инспекторы же из фонда подвергают выборочной проверке примерно 15 % страховых случаев. Они сопоставляют данные из истории  болезни пациента с тем, какая помощь ему была оказана, какие медикаменты были выписаны и т. д. В случае нарушения определённых норм принимается решение о штрафовании и невыплате денег согласно реестру. По данным ФОМС, таких случаев оказывается примерно 20 % от всех проверяемых. Все данные о подобных нарушениях в зависимости от их тяжести направляются в Минздрав, прокуратуру, другие органы власти, но должная реакция следует далеко не всегда. Сам же фонд не имеет административных рычагов давления и влияния на тех же врачей и главврачей (он применяет только экономические – штрафы). По неофициальным же данным, многие нарушения заминаются ещё в больницах – ведь так всегда легче договориться. Вообще, что касается контроля, то лучше всего его осуществлять сможет тот, кто непосредственно является получателем страховых услуг, – пациент, через свой персонифицированный страховой счёт.

 

Нам нужна доктрина

Чем нужно заниматься Минздраву? В 2008 году на него были возложены функции лицензирования, которое осуществлялось раньше из Москвы. Частники воспринимают это как благо – раньше у них по полгода уходило на оформление всей документации. Сегодня эта процедура упрощена. Кроме того, министерству и лично министру Ильясу Мамаеву нужно помочь реально наказывать нерадивых и вороватых главврачей. Многие из них, пользуясь поддержкой отдельных первых лиц республики или сильных муниципалов, вообще никого «не чувствуют», и поэтому министр, хотя и видит их «косяки», ничего с ними поделать не может. Вообще, как ведомство, отвечающее за развитие здравоохранения, Минздрав должен самостоятельно разрабатывать стратегию здравоохранения на основе мониторинга дефицита услуг и прогноза его роста в связи с демографической ситуацией. Это статистика, анализ, прогноз, а затем нормативный контроль (то есть куда, когда и сколько денег направлять). Проще говоря, целевые ориентиры, стратегия и тактика, согласно которым в перспективе, допустим,  здесь нужно построить онкологический центр на 200 мест, а вот здесь нужен будет туберкулёзный диспансер, а там добавить коек и т. д. Сначала определить задачи, которые здравоохранению необходимо решать, а затем исполнять их. Конечно, нужна будет определённость и по источникам финансирования – федеральный бюджет, местный бюджет… И не обойтись здесь без частников.

Частная медицина сегодня действительно в большинстве своём дорогая, как об этом говорил Ильяс Мамаев. Да и как ей быть дешёвой? Конечно, если предпринимателю, который хочет открыть медицинский центр, приходится от всех подряд откупаться, то потом и услуги его возрастают – деньги-то нужно обратно отбивать. Ведь государственной клинике не нужно платить налоги из собственных средств, не нужно самостоятельно выплачивать зарплату персоналу, чего не скажешь о частной медицине. Огромные затраты на всех этапах – вот основная причина высоких цен на частное здравоохранение.

     У Абдула небольшая клиника и такая же маленькая аптека: «Когда мне сказали, что нужно заплатить 50 тысяч за лицензию, я решил, что сам всё сделаю. Куда там! Лаборатория (даже не знаю, зачем) за свою справку затребовала 7 тысяч, то же самое происходило во всех инстанциях. В итоге отдал столько же. УЗИ купил за 10 тысяч долларов, 11 тысяч отдал за другой аппарат. Эти деньги возвращать же нужно как-то. Хотя и цены я не завышаю. У нас УЗИ стоит 500 рублей, а в Диагностическом центре – 450». В том же Диагностическом центре, в котором создаются искусственные очереди, платные услуги оказываются на государственном оборудовании, идёт его ускоренный износ, но в то же время ценообразование на эти услуги создаёт неконкурентные преимущества – им ведь не нужно оправдывать купленное оборудование.

 

От общего к частному   

Сегодня для частника не созданы такие конкурентные условия, в которых он мог бы взять на себя часть обязательств, гарантируемых государством, в плане предоставления медицинской помощи (и платной, и бесплатной), чтобы при этом сама помощь была не только квалифицированной, но и относительно недорогой. Кучу бумаг приходится оформлять при лицензировании. На первый взгляд, это справедливо – медицинское учреждение должно быть проверенным, а персонал – подготовленным – это стратегически важная отрасль. Но в то же время можно ничего не собирать, никуда не ходить, а просто заплатить кому надо, и никаких проблем – никто тебе не запретит работать, даже если ты собираешься просто халтурить и калечить людей. В первую очередь порядок нужно навести здесь. Функции лицензирования медучреждений, как говорилось выше, переданы Минздраву. Это правильно. Теперь у министерства есть возможность, рычаги и полномочия для регулирования того количества и качества услуг, которые государство сейчас не может потянуть самостоятельно. Обезопасить частные клиники нужно и от массы проверяющих, непонятно откуда берущихся. Мужички в кепках и с папками под рукой, размахивающие «корочками» всяких там общественных организаций, занимаются самым настоящим вымогательством. Я заглянул в тетрадь одного из частников, в которой эти «проверяющие» отмечались. Вот только несколько из организаций, чьи представители к нему регулярно захаживают: «Комитет по защите прав юридических лиц и частных предпринимателей при проведении государственного контроля и надзора». Плановая проверка. Подпись старшего инспектора. 7 тысяч. Это сумма, которую инспектор получил. Далее – Дагестанская региональная общественная организация «Центр по защите прав потребителей по РД». Потом ДРОО «Союз обществ потребителей». Попрошайки, у которых нет абсолютно никаких полномочий и которые, судя по названиям, должны предпринимателей защищать. На деле эти взрослые и довольно солидные, на первый взгляд, мужики чуть ли не клянчат у предпринимателей хотя бы по две-три тысячи рублей за непонятные заключения и экспертизы о том, что «всё нормально». Это не считая плановых проверок из государственной инспекции по труду, налоговой и даже какого-то отдела Министерства юстиции.

Наиболее важные проблемы – это налоги и оборудование. Льготные налоги, пусть даже освобождение от них на первое время, – это то, что позволит частному медицинскому центру в перспективе оказывать свои услуги по более низким ценам. То же самое с дорогостоящим оборудованием. Льготные кредиты, субсидирование процентной ставки, содействие при оформлении и оплате лизинга. Помогая таким образом, государство может возлагать на медицинские центры договорные обязательства по оказанию населению страховых услуг в определённом количестве, которое будет оговорено в программе развития здравоохранения, разработанной Минздравом. Конечно, нужно будет для начала разграничить сферы, в которые следует пускать частный капитал, плюс разработать критерии для самих учреждений. Например, высокотехнологичная медицинская помощь, лечение онкологических заболеваний должны, скорее всего, остаться прерогативой медицины государственной, в частные руки можно отдать для начала то, что «попроще», – до тех пор, пока будет взращена соответствующая частная медицинская школа. Тогда можно будет говорить и о нормальных «человеческих» ценах. У Минздрава есть возможность как раз этим и заниматься.

 

Главврач или менеджер    

Медицинские учреждения. Организационно-правовая форма – ГУ –  тормозит их развитие. Они не имеют возможности работать автономно, то есть развиваться, зарабатывая прибыль, закупая новое оборудование и, следовательно, обогащая спектр оказываемых населению услуг. Реорганизация в автономные учреждения, которая сейчас обсуждается в кулуарах власти, – давно назревшая необходимость. Для обычной поликлиники Минздрав вполне может определить направление и количественные параметры по оказанию обязательных услуг на плановый период, которые входят в определённую стратегию развития здравоохранения. Пусть это будет обслуживание 500 пациентов. Выполнили план – занимайтесь оказанием услуг на платной основе, прибыль закладывайте в собственное развитие и материальное стимулирование медперсонала. Кроме того, у АУ, в отличие от ГУ, шире возможности для привлечения альтернативных источников финансирования, например, кредитов на покупку оборудования. Нанял главврач себе менеджера, а сам занимается своей непосредственной деятельностью.  

А конкуренцию между ЛПУ должен стимулировать уже сам клиент, были бы созданы условия сверху. Да откройте вы каждому участнику системы ОМС собственный лицевой счёт. Можем ведь мы получать на такие счета субсидии на оплату коммунальных услуг. По такому же принципу, исключив возможность нецелевого использования страховых средств участниками системы, предоставьте возможность нам самим решать, в какой поликлинике лечиться. Такая система функционирует уже сегодня, однако по ней работают всего семь частных медучреждений. Остальные частники опасаются бумажной волокиты, которая чревата сотрудничеством с системой ОМС и которую можно свести к минимуму, перейдя на систему лицевых счетов.  По тем же родовым сертификатам с небольшой собственной надбавкой пациентки могут обслуживаться в «амировском» роддоме, где сервис и качество услуг на порядок выше, а цены ненамного превышают сертификатные 9 тысяч. Медучреждения (как государственные, так и частные) в перспективе могут заключать трёхсторонние договора с фондом и крупными работодателями, которые, оплачивая страховые взносы за своих работников, могут направлять их на лечение в данные больницы и поликлиники (такие примеры есть уже сегодня, но они единичны). Вот тогда появится борьба за пациента и стремление завоевать наше внимание со всеми вытекающими отсюда последствиями. Тогда каждый врач будет знать, что его не обманут, и каждый проверяющий будет видеть, кто, сколько и как лечил. Конкуренция между врачами возникнет уже внутри каждого учреждения.

   Все проблемы здравоохранения, которые касаются каждого из нас, – это прежде всего проблемы нашего общества. Все чиновники, врачи и пациенты – это мы сами, поэтому с нас и следует начинать. «ЧК» приглашает к диалогу всех заинтересованных лиц.