В системе Обязательного медицинского страхования (ОМС) Республики Дагестан, как и во всех субъектах Российской Федерации, с 2016 г. функционирует единый контакт-центр, деятельность которого направлена на повышение доступности и качества медицинской помощи и качества информационно-разъяснительной работы с населением по вопросам обязательного медицинского страхования ОМС.
С 2020 г. работа горячих линий (звонок бесплатный) Территориального фонда ОМС Республики Дагестан (ТФОМС РД) по номеру: 8-800-222-29-05 и страховой медицинской организации филиала АО «Макс-М» в г. Махачкале по номеру: 8-800-333-06-03 функционирует в круглосуточном режиме.
Обратная связь с населением осуществляется не только посредством телефонной связи, обращения поступают и в письменной форме, в том числе на электронные адреса и официальные сайты ТФОМС РД и страховой компании, а также при очном обращении в отделы защиты прав застрахованных при осуществлении страховыми представителями визитов в медицинские организации. Ежегодно в соответствии с поручением Президента Российской Федерации в приёмной Президента Российской Федерации в Республике Дагестан проводится личный приём граждан директором ТФОМС РД.
ТФОМС РД координирует работу по учёту, рассмотрению и информированию заявителей поступающих обращений в соответствии со сроками, регламентированными законодательством.
При поступлении обращений, требующих принятия неотложных мер, операторами-специалистами, прошедшими профессиональную подготовку, предпринимаются действия по недопущению нарушений законных прав граждан в получении необходимой медицинской помощи. Для восстановления нарушенных прав пациентов специалистами соответствующей квалификации, включёнными в реестр врачей-экспертов ТФОМС РД, проводятся экспертные мероприятия.
Обращения, выходящие за рамки компетенции ТФОМС РД, перенаправляются в соответствующие инстанции с указанием контактов и адресов.
Результаты рассмотрения обращений граждан регулярно направляются в Министерство здравоохранения Республики Дагестан, обсуждаются на Координационном совете по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере ОМС в Республике Дагестан с принятием соответствующих решений.
За 9 месяцев текущего года в ТФОМС РД, его филиалам по городам и районам республики и страховую компанию – филиал АО «Макс-М» в г. Махачкале – поступило 16 782 обращения, в том числе на телефоны горячих линий в нерабочее и ночное время 3 991 (28%).
В связи с прекращением в 2020 г. деятельности страховой компании «ВТБ МС» на территории республики наибольшее количество вопросов связано с обеспечением выдачи полисов и замене страховой компании, сроками действия временных свидетельств, выданных до ограничительных мер, связанных с распространением COVID-19 на территории республики.
Для сведения. Все страховые медицинские полисы, выданные страховой компанией «ВТБ МС», действительны без отметки филиала АО «Макс-М» в г. Махачкале. До 31 декабря 2020 года без отметки о продлении действительны временные свидетельства, подтверждающие оформление полиса обязательного медицинского страхования. Отказы в оказании медицинской помощи по медицинским полисам, выданным страховой компанией «ВТБ МС» и временным свидетельствам с истекшим сроком до конца 2020 года, неправомерны.
Значительную долю в обращениях составляют вопросы проведения профилактических мероприятий (профилактические осмотры и диспансеризация), связанные с необходимостью прохождения диспансеризации, местом её проведения (в одной медицинской организации или нескольких), видами проводимых исследований, возможностью прохождения профилактических мероприятий в один день, в нерабочее время.
Для сведения. Необходимость прохождения профилактических мероприятий очевидна. Эти меры позволяют выявить на ранних стадиях хронические социально значимые болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, сахарный диабет, болезни лёгких либо факторы риска данных заболеваний, которые обуславливают более 75% смертности населения страны.
Страховыми представителями страховой медицинской организации осуществляется информирование граждан о необходимости прохождения диспансеризации, профилактических осмотров путём направления СМС-сообщений либо почтового уведомления.
Нередко поступают вопросы, связанные с организацией работы медицинских организаций, сроками ожидания медицинской помощи. Много вопросов связано с работой узких специалистов, получением направления для проведения необходимых бесплатных исследований, при отсутствии таковых в медицинской организации по месту прикрепления, получением направления на реабилитацию. В период карантина появились вопросы, связанные с маршрутизацией пациентов с подозрением на COVID-19, с посещениями на дому участковыми врачами, с получением плановой медицинской помощи при заболеваниях, не связанных с COVID-19.
Для сведения. С перечнем заболеваний, формами, условиями оказания, сроками ожидания бесплатной медицинской помощи, перечнем медицинских организаций, функционирующих в системе ОМС, можно ознакомиться на официальном сайте ТФОМС РД http://fomsrd.ru/ в разделе «Документы» (Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2020 год). При отсутствии в медицинской организации по месту прикрепления застрахованного лица условий проведения необходимого исследования либо отсутствия специалиста необходимого профиля медицинская организация обязана выдать направление в ту медицинскую организацию, где данный вид исследования либо консультация специалиста возможны с учётом установленных сроков ожидания данного вида помощи.
Благодаря повышению качества проводимой ТФОМС РД и страховой компанией разъяснительной и информационной работы, в том числе посредством СМИ, активизации работы института страховых представителей АО «Макс-М», в том числе при осуществлении визитов и постов непосредственно в медицинских организациях республики, растёт информированность граждан о правах в получении бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС.
Так, доля обоснованных жалоб от общего количества поступивших в ТФОМС и «Макс-М» в 2020 г. составила 67.3% (204). В соответствии с паспортом здоровья Программы развития здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2020 г. этот показатель должен составлять не менее 50%. Наибольшее количество жалоб связано с претензиями к качеству оказанной медицинской помощи (34.8%), с организацией работы медицинской организации (25.5%), с отказами в оказании медицинской помощи (16%), с нарушением прав на выбор медицинской организации (8.3%) и др.
Наибольшее число жалоб, признанных обоснованными, приходится на городские медицинские организации (55%), далее – медицинские организации республиканского уровня (27%), на районные медицинские организации (15%).
Все жалобы рассмотрены в досудебном порядке. По результатам проведения экспертных мероприятий по выявленным нарушениям в оказании медицинской помощи к медицинским организациям применены экономические санкции, в том числе с материальным возмещением медицинскими организациями. В результате совместной с Министерством здравоохранения Республики Дагестан работы при рассмотрении обращений граждан по вопросам соблюдения этики и деонтологии, при выявлении грубых нарушений в оказании медицинской помощи по ряду случаев к руководителям медицинских организаций и медицинским работникам применены меры дисциплинарного воздействия.
Активная гражданская позиция, медицинская осведомлённость наших сограждан являются неотъемлемым условием в достижении целей, стоящих перед системой ОМС в обеспечении здоровья нации в целом.
Горячие линии Территориального фонда ОМС и страховой компании – филиал АО «Макс-М» в г. Махачкале функционируют на базе единого контакт-центра системы ОМС Республики Дагестан в режиме круглосуточного ответа оператором ТФОМС РД по номеру: 8-800-2222-905 (звонок бесплатный) и страховой компании филиал АО «Макс-М» в г. Махачкале: 8-800-333-06-03 (звонок бесплатный) с обязательной аудиозаписью входящих и исходящих звонков.
В любое время суток можно обратиться за консультативно-справочной информацией либо с претензией на получение бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС.
Для нас важен каждый Ваш звонок!
Начальник отдела защиты прав
застрахованных ТФОМС РД
Э. Бакриева
- 15 просмотров