Право на бесплатную медицинскую помощь и лечение, являясь конституционным правом граждан, входит в систему государственных гарантий, закреплённых в Конституции Российской Федерации.
Являясь составной частью права граждан на охрану здоровья, медицинская помощь, предоставляемая бесплатно, осуществляется за счёт средств федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и в основном за счёт средств ОМС в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями гражданам по полису ОМС, оплачивается по тарифам, установленным Тарифным соглашением в системе ОМС. Тарифное соглашение – документ, регламентирующий вопросы по предоставлению страхового обеспечения и тарификации услуг. Цель тарифного соглашения – обеспечить стабильную, надёжную материальную основу для полного обеспечения государственных гарантий оказания качественной и своевременной медицинской помощи жителям Республики Дагестан.
В настоящее время на территории Российской Федерации установлены единые способы оплаты медицинской помощи, а также подходы к формированию соответствующих тарифов за оказанную медицинскую помощь.
Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в РД на 2020 и на плановый период 2021 и 2022 годов при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС:
– при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:
• по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) в сочетании с оплатой за единицу объёма медицинской помощи – за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай);
• за единицу объёма медицинской помощи – за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);
• за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии);
– при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):
• за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний (КСГ));
• за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа;
- при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:
• за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ);
• за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа;
- при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.
Ежегодно с 2013 года в российскую модель КСГ вносятся изменения, необходимые для совершенствования механизма финансового обеспечения медицинской помощи в целях снижения неэффективных расходов медицинских организаций, перераспределения на дневной стационар объёмов медицинской помощи при заболеваниях, не требующих круглосуточного наблюдения.
На протяжении последних лет модель КСГ постоянно совершенствуется путём расширения и увеличения количества групп, включения в них диагностических исследований и методов лечения.
Основной задачей в области тарифной политики является реализация Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в части наделения Федерального фонда ОМС полномочиями по подготовке заключений о соответствии тарифного соглашения базовой программе ОМС.
В целях реализации указанного полномочия Федеральным фондом ОМС утверждён приказ от 21 ноября 2018 г. №247 «Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения», предусматривающий нормативное регулирование установленных тарифов на оказание медицинской помощи в системе ОМС, в том числе в части:
– установления базовой ставки в стационарных условиях не ниже 65% от норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации, а в условиях дневного стационара – не ниже 60% от норматива финансовых затрат на 1 случай лечения, установленных территориальной программой ОМС субъекта РФ;
– установления границ управленческого коэффициента от 0,8 до 1,4;
– установления определённых границ коэффициента уровня (подуровня) оказания медицинской помощи для медицинских организаций первого, второго и третьего уровня и для федеральных медицинских организаций и (или) структурных подразделений федеральных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь;
– установления границы коэффициента сложности лечения пациента до 1,8.
В 2020 году продолжается совершенствование подходов к оплате медицинской помощи.
Приоритетным направлением стала первичная медико-санитарная помощь, в связи с чем в 2020 году норматив финансовых затрат на одно комплексное посещение при проведении профилактических медицинских осмотров и диспансеризации увеличился на 74%. В объём средств на проведение диспансеризации были включены расходы на проведение диспансеризации мобильными медицинскими бригадами и в выходные дни.
Кроме того, впервые установлен размер финансового обеспечения фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов с численностью обслуживаемого населения в количестве:
– от 100 до 900 человек – 957,2 тыс. рублей;
– от 900 до 1500 человек – 1 516,4 тыс. рублей;
– от 1500 до 2000 человек – 1 702,8 тыс. рублей.
Для медицинских организаций и их подразделений, расположенных в сельской местности, отдалённых территориях, посёлках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, обслуживающих от 5 до 20 тысяч человек, установлен коэффициент дифференциации, равный 1,113, и свыше 20 тысяч человек – 1,04.
Для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, лицам в возрасте 65 лет и старше применяется средний коэффициент дифференциации в размере 1,6.
В 2020 году выделены в группу тарифы на отдельные диагностические (лабораторные) исследования в разрезе медицинских услуг, для которых программой установлены нормативы финансовых затрат:
– КТ (проведение ПЭТ/КТ в норматив не включается);
– МРТ;
– УЗИ сердечно-сосудистой системы;
– эндоскопические диагностические исследования;
– молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний;
– гистологические исследования с целью выявления онкологических заболеваний.
В целях повышения доступности специализированной медицинской помощи в 2020 году увеличены коэффициенты относительной затратоёмкости всех КСГ, связанных с проведением хирургического лечения злокачественных новообразований в условиях круглосуточного стационара, в связи с выделением дополнительных средств на анестезиологическое пособие.
Было увеличено число клинико-статистических групп по профилю «Онкология» за счёт:
– увеличения числа схем лекарственной терапии;
– расширения перечня КСГ, связанных с проведением лекарственной терапии онкологическим больным;
– выделения новой КСГ, предусматривающей госпитализацию пациентов в диагностических целях с проведением биопсии и последующим проведением молекулярно-генетического и/или иммуногистохимического исследования в условиях дневного стационара;
– расширение диапазонов коэффициентов затратоёмкости химиотерапии солидных опухолей.
Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Республике Дагестан на 2020 год обеспечивает выполнение задач по предоставлению бесплатной медпомощи населению.
Рост финансирования по отдельным видам услуг в 2020 году предоставляет возможность получить более качественное обслуживание в медучреждениях, улучшить качество диагностирования заболеваний, провести лечение большего числа людей.
Заместитель начальника финансово-экономического управления ТФОМС РД Э. С. Сайпулаева
- 3 просмотра