Всё, что вы хотели знать, но не решались спросить или спрашивали слишком тихо, порой не желая публично озвучить вполне законные для медиков вопросы, мы спросили за вас. Эти вопросы адресованы руководителю республиканского Фонда ОМС Исмаилу Исмаилову.
– Страна вступила в рыночную экономику в 1991 году. А страховая медицина появилась лишь через четыре года – в 1995-м.
– Нет, закон о страховой медицине вышел в 93-м году, в 94-м вышло Постановление правительства № 200 о создании Фонда ОМС. Меня утвердили в качестве директора. Тогда ничего ещё не было, и всё создалось фактически на пустом месте.
– 2 года ушло на становление самой организации. Вы говорите, никто не знал, что такое РФОМС. Но в том-то и дело, что Фонд формируется за счёт отчислений работодателей, и тут большая работа нужна, чтобы объяснить людям, что нужно откладывать деньги на своё здоровье…
– В ФОМС поступают отчисления работодателей на обязательное медицинское страхование своих работников. Но, безусловно, Фонд дотируемый, потому что и республика у нас дотируемая. Мы получаем средства из бюджета республики в виде страховых взносов на неработающее население и из Федерального фонда на выравнивание условий, чтобы тарифы, действующие в республике, были приближены к общероссийским.
Да и не только мы. Все субъекты ЮФО – 13 областей из республик – дотируются из Федерального фонда обязательного медстрахования. У нас бюджет на 2007 год составляет 3 млрд 300 тысяч, из них 1 млрд 300 тысяч мы получаем из Федерального фонда, не считая тех денег, которые перечисляются на нацпроекты. Дотируемость из Федерального фонда составляет в среднем 35–37 %.
– В остальных субъектах РФ такая же дотируемость?
– Такая же, кроме «доноров». Мы раньше чуть больше даже получали, чем другие регионы. Мне как члену Совета директоров и представителю Федерального фонда в ЮФО удалось доказать, что Дагестан – это особенная республика, у нас не хватает средств на страхование неработающего населения, бюджет высокодотационный. Но бывший министр Минздравсоцразвития Михаил Зурабов внёс изменения. Средства начали выaделять по формуле, в которой учитывались разные параметры: численность населения, число работающих и неработающих и так далее. В итоге на 2008 год финансирование нам снизили где-то на 230 млн руб.
– Минфин РД выделяет средства на неработающее население, исходя из сметы, а не подушевого принципа. Этих средств ФОМСу недостаточно – значит, нужно брать их из других источников, в частности, у того же Фонда запрашивать. Как вы мотивируете это Федеральному фонду?
– Мне неудобно Федеральному фонду об этом говорить. Там меня часто спрашивают, почему я не могу добиться, чтобы средства из федеральных трансфертов, которые пре-дусмотрены в бюджете республики на здравоохранение, в достаточном количестве перечислялись в Фонд в виде страховых взносов на неработающее население. У меня ежегодно с июля, когда приступают к вёрстке бюджета, начинается «война» с министерством: я пишу в правительство, созываются комиссии. Объясняю, что по сметному принципу платить – неправильно. Но всё равно, как говорит Минфин – так и бывает. Я не могу ничего с этим сделать! Минфин РД должен перечислять нам средства на неработающее население по душевому тарифу, независимо от имеющихся у нас сумм страховых взносов и субвенций Федерального фонда. Но Минфин, рассчитывая нам сумму трансфертов, руководствуется остаточным принципом, уравнивая ЛПУ в системе обязательного медстрахования с государственными медучреждениями, не включёнными в неё. Для них (это тубдиспансер, онкологическая и психиатрическая больницы, финансирование которых бюджет республики полностью взял на себя) на питание одного больного в день выделяется 47 рублей, на медикаменты – 85 рублей, 3 рубля – на мягкий инвентарь плюс зарплата по тарифной сетке. Точно такие же тарифы закладывают и нам, при этом говорят: так как, скажем, из 47 рублей на питание 30 у вас уже есть, мы дадим вам только недостающие 17. Получается одинаково: у них сметное финансирование – койко-день, и у нас. Такого быть не должно. Страховые отчисления нужно оставлять сверх тех средств, что есть у Фонда, чтобы была разница. Мы же должны какой-то смысл видеть в создании и существовании ФОМСа! Чтобы Фонд мог стимулировать медицинских работников, повышать им заработную плату, увеличивать тарифы на питание и медикаменты. Если по-минфиновски поступать, то получается, что и разницы-то между государственной и страховой медициной никакой нет. Я не говорю, что в лечебных учреждениях расходы должны быть ниже, чем у работающих в системе ОМС, наоборот, там они должны быть выше, и не трогать страховые поступления в системе ОМС.
– Но тогда те же туберкулёзные и онкологические больницы попадут в худшее положение?
– Не должны. Их оставили на балансе Мин-здрава, чтобы они обеспечивались лучше. Пусть находят источники! Но сравнивать нас и их – неправильно. Мы же находим деньги – повышаем тарифы. На 47 рублей как можно кормить больного?! Эту сумму доводим до 60 рублей за счёт средств того же Федерального фонда и страховых взносов от работодателей.
– Чем Минфин объясняет свою позицию, если она противоречит и бюджетному кодексу, и закону об ОМС?
– Они объясняют это высокой дотационностью региона. ФОМС, мол, и так сам по себе повышает тарифы. Если ещё оставить страховые взносы и трансферты, которые идут из Федерального фонда, то слишком хорошо получится. Но ведь должно быть хорошо! Для этого же самого ФОМС и создан!
– За счёт чего вы покрываете дефицит?
– Если бы у нас было ещё 2 млрд рублей, то мы на эти деньги повысили бы зарплаты не на 9,2 %, а на 20 %. Тариф на питание довели хотя бы до ста рублей, медикаменты – до 250 рублей. Чтобы больному не приходилось покупать лекарства, мы контролировали ситуацию. И сейчас мы за этим очень строго следим. Шкуру сдираем, если узнаём, что в больницах заставляют покупать лекарства!
Проверки
– Расскажите о последствиях проверки Центральной клинической больницы, ведь они касались средств по страхованию безработных. Суммы нецелевого использования назывались в несколько десятков миллионов, и по результатам проверки был смещён с должности главврач Шейху Магомедов.
– Руководство больницы якобы те деньги, которые должны были идти на поощрение персонала и создание условий работы, потратило на строительство пристройки Диагностического центра. Проверял Минфин по поручению МВД РД. Однако прокуратура своей проверкой не подтвердила тех огромных сумм, о которых сообщал Минфин, и выявила, что никакого нецелевого использования средств не было. Деньги на все статьи расходов больницы поступали вовремя.
Часть денег из бюджета и из ФОМСа на строительство была потрачена, на другую часть оборудование купили.
– Но тем не менее Шейху Магомедов снят с должности, насколько мы знаем, с формулировкой «по итогам проверок прокуратуры»…
– Нет. Он по собственному желанию ушёл. Мне министр об этом сказал. (Прокуратурой Советского района Махачкалы возбуждено уголовное дело и предъявлено обвинение Шейху Магомедову в растрате бюджетных средств. – Прим. ред.)
– С какой регулярностью сам ФОМС проверяет целевое использование средств?
– У нас всего 3 ревизора. Проверяем, конечно. В два года один раз. Шейху Магомедова проверяли и в 2007 и в 2006 годах. Результаты проверки мы посылали в прокуратуру. Вызвала резонанс проверка расходов на питание и медикаменты. По итогам Прокуратурой РД к ответственности привлечены работники лечебных учреждений. Должно было быть обсуждение в правительстве, но меня не пригласили. Я считаю, очень плохо сделали, ведь питание и медикаменты финансируются из ФОМСа и контролируются также им.
– Одна из основных статей ФОМСа – медикаменты. От их качества зависит оказание медицинской услуги. Оплачивая услугу по её качеству, вы проводите экспертизу лекарственных средств на фальсификацию?
– Для этого есть другие структуры, которые должны этим заниматься. Экспертиза качества лекарств возложена на Росздравнадзор и Госсанэпиднадзор. Лаборатории есть только у них. Мы лишь оплачиваем услуги за поставленные препараты фармпоставщику в Москву.
– А кто у нас фармпоставщик?
– Фармацевтическая компания «Фармимэкс». Росздравнадзор Минздрава России нам его выбрал. Его представляет здесь Аптечное управление Минздрава РД.
Действующие лица
– Как в Дагестане появились страховые компании «Совита» и «Макс-М»?
– Предыстория их такая. В декабре было правление Федерального фонда ОМС, на котором Зурабов нам сказал: «Вы ни один рубль субвенций не получите, пока не наладите работу через страховые компании и не приведёте закон в соответствие с федеральным». Правительство РД объявило конкурс, который две эти компании и выиграли. Это самые крупные страховые организации, имеющие лицензии по Северному Кавказу и по Дагестану. Теперь у них на 3–4 года договор, а по истечении этого срока правительство РД заново объявит конкурс. Мы к этому никакого отношения не имеем. А у страховых компаний прямые договорные отношения с лечебными учреждениями.
– Почему в таком случае средства как республиканских ЛПУ, так и муниципальных, перечисляют в централизованные бухгалтерии?
– Здесь очень тонкий вопрос. ГУЗ берёт на себя генеральный договор, также и Минздрав по нескольким учреждениям. Затем уже ими с ЛПУ заключается договор. В принципе это не противоречит закону.
– Как обстоят дела с частными медицинскими учреждениями, они включены в систему ОМС?
– Да. Но таких немного – всего 6 лечебных учреждений. Им не очень-то выгодно работать по нашим тарифам.
– В чём суть претензий к ФОМСу стоматологической поликлиники «Мечта»?
– В начале они должны были обратиться в ФОМС, Минздрав, Санэпиднадзор и правительство, как сделали железнодорожная больница, центр Аскерханова и т. д. А они посчитали, что это должен сделать кто-то другой. Я говорил их главврачу Ахмеду Гасанову: готовьте заранее документы, обращайтесь в Минздрав, возьмите заключение, и пусть они вам определят по стоматологии госзаказ. Обратитесь до утверждения бюджета в Правительство, и Фонду определят источник финансирования. Он же не сделал этого и обвинял кого-то. Непонятно…
Каждому по труду?
– Наши врачи получают зарплату по тарифной сетке. Страховая медицина же предполагает сдельную оплату: сколько услуг оказал – столько и получил. Как зарплата по сделке вдруг превращается для врачей в зарплату по тарифной сетке?
– Мы говорим лечебным учреждениям, говорим и доказываем: уберите эти тарифные сетки, заключите договоры по выработке, к примеру, Магомедов хорошо работает, принимает по 15–20 больных и получает столько же, что и Ахмедов, который пришёл, двоих больных принял, покурил – и домой ушёл. Платить одинаково – несправедливо, но это надо делать грамотно, соблюдая закон.
– С работником?
– Так было вначале. И что получилось? Один получал 10–12 тысяч в месяц, другой не получал даже зарплаты по тарифной сетке. И начались письма в профсоюз, а он, конечно: «Вы не имеете права!» Мы заставляли, говорили: давайте платить за работу, но… В итоге мы не вмешиваемся в вопросы оплаты труда медработников. Только закладываем 9,2 % в свой бюджет на повышение заработной платы. У главврача всё определено сметой. Он нам, Минздраву, Минфину даёт в начале года смету и тарификацию, в которой учтена и зарплата.
– Но заявка у них складывается из тарифной сетки, а не из сделки. Разве не правильнее было бы платить, исходя из того, сколько врач принял больных, оказал медицинских услуг, а не по единому тарифу?
– Мы не требуем от главных врачей ЛПУ соблюдать тарифные сетки, мы говорим: платите столько, сколько заработал врач…
– Есть ведь учётная политика предприятия. В ней в том числе устанавливается, какая форма оплаты принята. Всё-таки платить по сделке или не платить – зависит от кого: от ЛПУ, ГУЗа или министерства?
– При чём тут министерство?! По закону о труде, они не могут платить меньше уровня, установленного тарифной сеткой. Однако, работая хорошо и зарабатывая выше уровня госзаказа, главврач может устанавливать персональные надбавки к зарплате хорошим работникам, а также выдавать премии. Бюджет республики не позволяет этого, и в ФОМСе нет таких денег. Поэтому я говорю: плохо работающим платите плохо, хорошо работающим – хорошо. Но в любом случае не платить по единой тарифной сетке главврачу не позволит профсоюз.
– В таком случае пусть всем платят по тарифу, допустим, 2500 рублей, а тем, кто перерабатывает, доплачивают по сдельной форме оплаты.
– Мы сами говорим: зарабатывайте! И поощряйте медработников.
– В чём тогда проблема?
– Надо по участкам ходить. Столько ежемесячно нужно работы сделать, чтобы заработать эту надбавку в 10 тысяч рублей. Вот вы и я должны минимум семь с половиной раз в год посетить врача. Вы бываете столько?
– Нет.
– А чтобы получить 100-процентный объём, участковый врач именно столько раз должен каждого гражданина в году принять.
– А если вообще отказаться от тарифной сетки и платить только по выработке?
– Но это же не я делаю! Это законом нужно определить. Вопрос-то на уровне федерации решается, но есть регионы, которые отказались.
– А Дагестан почему не отказывается?
– Не отказываемся потому, что мы дотационная республика. К тому же подчиняемся федеральному закону. Как в Москве Лужков сделал минимальную зарплату 5000 рублей, мы так не можем.
– В анализе выполнения программы ОМС за апрель махачкалинские муниципальные ЛПУ показали оказанных услуг больше чем на 33 млн рублей. Почти 10 млн (!) из них возвраты. Хотите сказать, у нас 30 % услуг медиков не соответствуют стандартам качества?
– Ну, это возможно. Делают приписки, чтобы больше заработать…
– А куда уходят эти суммы возвратов?
– Они не могут никуда уйти – только на нужды самого ЛПУ или на то, чтобы покрыть дефицит очередного финансирования, который от этих возвратов получается. На создание или улучшение условий обследования и пребывания в лечебном учреждении застрахованных. Много статей.
– Странно получается: поликлиника некачественно оказывает услуги, её штрафуют и тут же возвращают ей деньги на оборудование, повышение квалификации… По каким принципам деньги распределяются?
– Нет, деньги так не дают. Их можно получить как кредит. Имеется в виду кредит с отсрочкой, но его отрабатывают медицинскими услугами. Не предусмотренные законом средства Фонда никто не может израсходовать, контроль за этим очень большой. На повышение квалификации, на медоборудование Фонд деньги не выдаёт. Фонд вообще последние 3–4 года ни рубля не потратил на приобретение для ЛПУ оборудования или инвентаря. У нас это не предусмотрено. ]§[
- 2 просмотра