Страховой представитель – надёжный защитник прав пациентов

С 2016 года в нашей республике начал свою работу трёхступенчатый институт страховых представителей страховых медицинских организаций. Основная цель – внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи в рамках ОМС.

Страховые представители – это сотрудники страховых медицинских организаций, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входит сопровождение пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки.

Совершенствование системы направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи. Страховыми представителями также проводится работа по сопровождению застрахованных лиц при прохождении профилактических мероприятий, которая включает: индивидуальное оповещение граждан о необходимости прохождения диспансеризации, дате и месте её проведения; опросы для выяснения причин неявки для прохождения диспансеризации; информирование лиц, подлежащих диспансерному наблюдению и т.д. По результатам опросов граждан в адрес руководителей различных организаций направляются письма об обязанности работодателя обеспечить беспрепятственное прохождение работниками диспансеризации.

Воспользовавшись возможностью бесплатного прохождения диспансеризации и профилактических осмотров, мы имеем возможность предупредить либо выявить заболевание на ранних стадиях, своевременно принять необходимые меры по оздоровлению. Ознакомиться со списками подлежащих профосмотрам, в том числе диспансеризации, на текущий год, можно в медицинской организации по месту прикрепления либо в страховой компании. При наличии хронических заболеваний страховой представитель проконтролирует постановку и ведение должного диспансерного наблюдения. Кроме того, пациенты с онкологическими заболеваниями, нуждающиеся в химиотерапии, при желании могут рассчитывать на сопровождение в бесперебойном получении данного вида помощи.

Сегодня каждый застрахованный гражданин нашей республики имеет возможность знать своего страхового представителя. Обратиться к нему за консультацией или содействием в получении необходимой медицинской помощи можно как находясь непосредственно в медицинской организации (информация о графике работы страхового представителя размещена на стендах в медицинских организациях), так и в любое другое время при необходимости (информация о территориальной принадлежности, ФИО и контактных телефонах страховых представителей страховой компании размещена на официальных сайтах ТФОМС РД http://fomsrd.ru/, раздел «Защита прав застрахованных» – «Страховые представители» и в филиале страховой медицинской организации АО «Макс-М» в г. Махачкале).

Если такая необходимость возникла в нерабочее время, праздничные, выходные дни или в ночное время, необходимо обратиться на горячую линию филиала АО «Макс-М» в г. Махачкале по номеру:      8 800 333 06 03 (звонок бесплатный), работает линия круглосуточно в режиме ответа оператором. Оператор проконсультирует по общим вопросам, при необходимости сопровождения в получении медицинской помощи оповестит страхового представителя, который, в свою очередь, свяжется с застрахованным и окажет необходимое содействие.

В соответствии с утверждённым графиком организована работа страховых представителей 2-го уровня непосредственно в 54 медицинских организациях в форме стационарных постов и в форме визитов с оснащением рабочего места специально оборудованными промостойками. В 2020 г. осуществлено 817 выходов, из которых 8 (15%) – в республиканские МО, 21 (39%) – в городские МО, 20 (37%) – в районные (в том числе: 48 ВА, 148 ФАПы, 32 ФП – охват 100%).

За 2020 г. при осуществлении постов и визитов в медицинские организации страховыми представителями рассмотрено 374 обращения граждан за разъяснением по вопросам ОМС, в том числе с сопровождением в получении необходимой медицинской помощи.

Для возможности связи со страховыми представителями АО «Макс-М» в 2020 г. установлено 90 безномерных телефонных аппаратов прямой связи (в том числе в 14 детских), размещённых в фойе поликлиник, у регистратур, в приёмных отделениях медицинских организаций, преимущественно во врачебных амбулаториях отдалённых территорий. На сегодняшний день «точками контакта» обеспечены все медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь на территории Республики Дагестан. Подняв трубку, можно напрямую связаться со специалистом страховой компании либо ТФОМС РД и изложить проблему, возникшую при получении медицинской помощи, либо получить консультацию. Перечень медицинских организаций, в которых установлены аппараты прямой связи, также размещён на официальном сайте ТФОМС РД (http://fomsrd.ru/, раздел «Защита прав застрахованных» – «Страховые представители»).

Одно из важных направлений деятельности страховых представителей – информационное сопровождение застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи, контроль сроков и профильность госпитализации.

Страховые представители 2-го уровня при обращении застрахованных лиц оказывали консультативную помощь по вопросам получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, и, при необходимости, подключали страховых представителей 3-го уровня для реализации права на доступную и качественную медицинскую помощь.

Результаты проводимой работы в этом направлении регулярно направляются в Минздрав Республики Дагестан и медицинские организации для принятия управленческих решений.

В 2020 г., в период развернувшейся пандемии, при приостановлении проведения профилактических мероприятий страховыми представителями размещались объявления в медицинских организациях, рассылались письма в адрес руководителей МО и руководителей организаций и предприятий, проводилось информирование граждан о необходимости соблюдать меры профилактики в целях недопущения распространения коронавирусной инфекции.

 В особых условиях распространения новой коронавирусной инфекции было обеспечено проведение обзвонов граждан старше 65 лет с информированием о необходимости соблюдать режим самоизоляции, вызове врача на дом при возникновении признаков простудных заболеваний, приостановлении диспансеризации, основных симптомах, вызванных коронавирусом, а также напоминания о полезных телефонах горячих линий. При возобновлении проведения медицинскими организациями профилактических мероприятий в целях привлечения граждан страховыми представителями направлялись СМС-оповещения, бесконвертные письма.

Страховые представители участвовали в акциях, проводимых администрацией г. Махачкалы, доставляли продуктовые наборы социально нуждающимся   семьям, разъясняли права застрахованных граждан и обеспечивали информационными материалами.

Информация о профилактических мероприятиях регулярно размещается на сайте АО «Макс-М», в СМИ.

В рамках осуществления мероприятий по информированию застрахованных о правах в сфере ОМС АО «Макс-М» индивидуально проинформированы по вопросам профилактических мероприятий всего 711254 чел., из них посредством SMS-сообщений – 517395, почтовых рассылок – 167002, др. информресурсов (брошюры, листовки) – 26857.

ТФОМС РД совместно с АО «Макс-М» проведено 1241 публичное выступление по вопросам ОМС, из них: 242 посредством статей в СМИ, 72 выступления на ТВ, 12 – на радио. 529 выступлений проведено в коллективах; посредством интернет-ресурсов в соцсетях размещено 70 информационных материалов по актуальным вопросам ОМС. АО «Макс-М» оформлено 316 информационных стендов в рамках ОМС в медицинских организациях.

По результатам проводимой филиалом АО «Макс-М» работы по защите прав застрахованных за 2020 г. рассмотрено 17114 обращений граждан, в том числе с проведением экспертных мероприятий по 280 жалобам. По выявленным нарушениям в оказании медицинской помощи, по результатам проведения экспертных мероприятий по обоснованным жалобам граждан к медицинским организациям применены экономические санкции. За необоснованное взимание денежных средств за лекарственные средства и расходные материалы медицинскими организациями произведены материальные возмещения гражданам. Все жалобы рассмотрены и удовлетворены в досудебном порядке.

Результаты рассмотрения обращений граждан, социологических опросов на предмет удовлетворённости медицинской помощью, телефонных опросов лиц, прошедших и не прошедших профосмотры, регулярно направляются в Минздрав Республики Дагестан, обсуждаются на Координационном совете по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере ОМС в Республике Дагестан с принятием решений по недопущению нарушений прав граждан, повышению доступности и качества медицинской помощи в республике.

В результате совместной с Минздравом Республики Дагестан работы при рассмотрении обращений граждан по вопросам соблюдения этики и деонтологии, грубых нарушений в оказании медицинской помощи по ряду случаев к руководителям медицинских организаций и медицинским работникам применены меры дисциплинарного воздействия.

Активная гражданская позиция, медицинская грамотность наших сограждан являются одним из важнейших условий в достижении целей, стоящих перед системой ОМС.

 

 Горячие линии Территориального фонда ОМС и страховой компании филиал АО «Макс-М» в г. Махачкале функционируют на базе единого контакт-центра системы ОМС Республики Дагестан в режиме круглосуточного ответа оператором ТФОМС РД по номеру:

8-800-2222-905 (звонок бесплатный),

страховой компании филиал АО «Макс-М» в г. Махачкале по номеру:

8-800-333-06-03 (звонок бесплатный).

В городах и районах республики, во всех медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в фойе либо у регистратур размещены безномерные аппараты прямой связи со страховым представителем АО «Макс-М» и со специалистом ТФОМС РД.

 

Возникли проблемы с получением бесплатной медицинской помощи по полису ОМС – позвоните нам!

 

Для нас важен каждый Ваш звонок!

Номер газеты

Добавить комментарий

CAPTCHA на основе изображений
Введите символы, которые показаны на картинке.
Отправить на Яндекс (ТОЛЬКО для "Лента новостей", ЕСЛИ событие УЖЕ произошло)
Выкл