Не все знают, но у каждого гражданина, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, есть персональный защитник его прав при получении медпомощи в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) – это страховая медицинская компания, выдавшая полис ОМС, и территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
Для проведения экспертного контроля можно обратиться в страховую медицинскую организацию, если затягиваются сроки оказания медицинской помощи, оперативного лечения, перевода в медицинскую организацию другого профиля или более высокого уровня по медицинским показаниям, если проводимая терапия малоэффективна.
Наиболее результативным будет обращение за консультацией профессионалов в момент получения медицинской помощи. В этом случае по обращению застрахованного лица или его законного представителя страховой представитель 3 уровня – эксперт качества медицинской помощи проведёт экспертизу качества медицинской помощи непосредственно в медицинской организации, согласует с лечащим врачом результаты контроля и, при необходимости, предпримет меры для обеспечения должной медицинской помощи пациенту с контролем её реализации – проведения дополнительных обследований, консилиума врачей, коррекции лечения, перевода в больницу другого уровня или специализации.
К экспертизе качества привлекаются врач и эксперты качества, включённые в территориальный реестр врачей, имеющие стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10-ти лет и специальную подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
В территориальный реестр Республики Дагестан на сегодняшний день включены 175 врачей-экспертов по 42 специальностям, из которых 25 врачей имеют высшую и первую квалификационные категории, 20 – имеют учёную степень кандидата, 7 – доктора медицинских наук, 8 экспертов являются главными внештатными специалистами Министерства здравоохранения республики.
На практике нередко встречаются ситуации, когда в медицинской организации отсутствует врач узкой специальности, возможность проведения необходимых обследований, или внезапно вышел из строя диагностический аппарат, закончились реактивы и т.д. Во всех подобных случаях больного обязаны направить в другое медучреждение для бесплатного проведения необходимых консультаций и обследований, в том числе при получении лечения в условиях дневного, круглосуточного стационара, амбулаторного лечения.
Несоблюдение этих законодательных требований является нарушением прав пациента, и необходимо сразу обратиться в соответствующую страховую медицинскую организацию (номер телефона указан на обратной стороне страхового полиса).
Экспертный контроль страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС проводится не только по случаям обращения граждан, а регулярно – ежемесячно в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Такие экспертизы носят плановый или целевой характер.
Поводами проведения экспертного контроля являются все случаи лечения с летальным исходом, осложнениями, повторные обращения граждан по поводу одного и того же заболевания в короткий период, случаи лечения онкологических больных с проведением химиотерапии, острые сосудистые нарушения (инфаркты сердца и мозга, нарушения мозгового кровообращения), а также контроль качества проводимых профилактических осмотров и диспансеризации взрослых и детей, выполнение рекомендаций медицинских работников национальных медицинских центров, полученных в ходе телемедицинских консультаций и др.
Результаты экспертной деятельности рассматриваются на врачебных конференциях, направляются руководителям медицинских организаций с рекомендациями по устранению выявленных нарушений для выработки в медицинских организациях плана мероприятий по недопущению выявленных нарушений в будущем, повышению качества и доступности медицинской помощи. Кроме того, результаты экспертной деятельности доводятся до сведения Министерства здравоохранения Республики Дагестан и Территориального органа Росздравнадзора, обсуждаются на Координационном совете по защите прав застрахованных, на различных семинарах и совещаниях.
Получить консультативно-справочную информацию по вопросам оказания медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования и необходимое содействие в решении возникших проблем можно в соответствующей страховой компании, номер телефона который указан на обороте страхового медицинского полиса, или по телефону единого контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан по номеру: 8-800-222-29-05 (звонок бесплатный).
Начальник отдела мониторинга качества медицинской помощи ТФОМС РД Гаджиева З. Б.
- 6 просмотров