С 2016 года в нашей республике начал свою поэтапную работу институт страховых представителей страховых медицинских организаций (СМО). В народе их называют адвокатами пациентов, менеджерами здоровья, поверенными, поводырями в получении медицинских услуг.
Страховые представители – это сотрудники страховых медицинских организаций, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входит сопровождение пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки.
К 2018 г. в Республике Дагестан уже развёрнут трёхступенчатый институт страховых представителей СМО. Трёхуровневая система призвана обеспечить полноценное сопровождение застрахованных и является дополнительной мерой государства в повышении доступности медицинской помощи населению. Кто же такие страховые представители и какие задачи они решают на своём уровне?
• I уровень – сотрудники контакт-центров. Они отвечают на типовые вопросы застрахованных, помогают в получении полисов обязательного медицинского страхования, прикреплении к медицинским организациям.
В 2019 г. реализовано функционирование единого телефона горячей линии контакт-центра с возможностью автоматизированного переключения звонков на СМО и ТФОМС РД: 8 800 2222 905 (звонок бесплатный), режим работы круглосуточный. В рабочее время обслуживается операторами ТФОМС, его филиалов, СМО, в нерабочее время все звонки записываются и операторы, придя на работу, перезвонят и разберут обращение.
Все поступающие в ТФОМС РД, филиалы и СМО обращения (устные, письменные) регистрируются, в том числе и принятые меры по обращениям. Администратором ТФОМС РД в ежедневном режиме контролируется, корректируется работа по всем обращениям.
• II уровень – квалифицированные сотрудники, решающие вопросы, возникающие у гражданина при получении медицинской помощи, в том числе непосредственно в медицинской организации. Важное направление работы – организация профилактических мероприятий. Это они подскажут, когда необходимо пройти диспансеризацию.
• III уровень – специалисты-эксперты, деятельность которых направлена на работу с письменными обращениями граждан, включая организацию проведения экспертизы качества медицинской помощи и обеспечение информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.
Говоря простым языком, страховая компания, где Вы получили полис ОМС, – это адвокат и консультант в сфере здравоохранения. Для того, чтобы узнать название своей страховой компании, на оборотной стороне полиса ОМС посмотрите, печать какой компании на нём стоит. В системе ОМС Республики Дагестан функционируют две страховые медицинские организации – АО «Макс-М», ВТБ Медицинское страхование, имеющие в своём арсенале трёхступенчатый институт страховых представителей (далее СП) из 132 специалистов, причём СП – второго уровня (63 специалиста), уполномоченные посещать медицинские организации, функционирующие в рамках ОМС в 2019 г., независимо от страховой принадлежности застрахованных граждан республики. Таким образом, несмотря на то, в какой страховой компании Вы застрахованы, СП при осуществлении поста либо визита уполномочен консультировать и сопровождать Вас при получении медицинской помощи, в том числе непосредственно в стенах медицинской организации. Наглядная информация о местонахождении, графике работы СП размещена в фойе, в регистратуре медицинской организации, а также графики работы СП размещены на официальных сайтах СМО и ТФОМС РД. Кроме того, в 42 медицинских организациях установлены безномерные телефоны прямой связи. Позвонив, Вы напрямую сможете связаться со специалистом ТФОМС РД и СМО и изложить проблему, возникшую при получении медицинской помощи, либо получить консультацию. Данная информация размещена на официальном сайте ТФОМС РД.
– Информировать пациента. На самом деле мы можем звонить на горячую линию, чтобы узнать, входит ли та или иная медицинская услуга в перечень бесплатных;
– В какие сроки по закону должны назначать приём у врача-специалиста (пульмонолога, кардиолога и т.д.);
– В какой период по закону должны быть произведены обследования (УЗИ, МРТ и проч.). На самом деле на каждую услугу есть лимит по срокам ожидания, и что если нас на 3+ месяца вперед записывают, то это не всегда законно.
Страховая компания, выдавшая Вам полис ОМС, обязана защищать Ваши интересы, если:
– Не соблюдаются сроки предоставления медицинской помощи – затягивают приём врача, затягивают с госпитализацией;
– предлагают оплатить либо доплатить за стационарное лечение, обследование, лекарства, расходники для
проведения операции (к примеру, искусственный хрусталик при устранении катаракты, эндопротез, бинты, катетеры);
– есть претензии к качеству лечения, неудовлетворённость эффективностью лечения, ошибки в диагнозе.
Специалисты проведут экспертизу качества оказанной медпомощи: оценят сроки проведения обследования, проверят, правильно ли поставлен диагноз, все ли необходимые обследования и консультации назначил Вам лечащий врач. Если что-то было сделано неправильно, к медицинской организации применяются финансовые санкции. Организуют консилиум специализированной помощи с целью уточнения диагноза и выбора тактики лечения.
Также в случае, если Вы либо застрахованный, законным представителем которого Вы являетесь, уже заплатили за услугу:
– Напишите заявление в свою страховую компанию либо в ТФОМС РД и его филиалы, приложив к нему платёжные документы (если Вы заплатили за бесплатную услугу в медицинской организации, функционирующей в системе ОМС). Врачи-эксперты оценят порядок, сроки и условия оказания медпомощи, обоснованность претензии. Если её посчитают обоснованной, медицинской организации будет направлено предписание с требованием вернуть Вам необоснованно затраченные средства.
Страховые представители консультируют по следующим вопросам:
• обеспечение (или замена) страховыми медицинскими полисами;
• выбор страховой медицинской организации, медицинской организации, врача;
• виды, качество и условия предоставления бесплатной медицинской помощи;
• некачественное оказание медицинской помощи;
• лекарственное обеспечение при получении стационарной помощи;
• нарушение медицинской этики;
• содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС.
Основная цель – это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. Совершенствование системы направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, но и информирует об участии в диспансеризации, которую непременно нужно проходить. Воспользовавшись возможностью бесплатного прохождения диспансеризации и профилактических осмотров, мы имеем возможность предупредить либо выявить заболевание на ранних стадиях, своевременно принять необходимые меры по оздоровлению. Ознакомиться со списками лиц, подлежащих профосмотрам, в том числе диспансеризации на текущий год, можно в медицинской организации по месту прикрепления либо в СМО. При наличии хронических заболеваний СП проконтролирует постановку и ведение должного диспансерного наблюдения. Кроме того, пациенты с онкологическими заболеваниями, нуждающиеся в химиотерапии, при желании могут рассчитывать на сопровождение в бесперебойном получении данного вида помощи.
Как результат эффективности данной дополнительной меры, предпринятой государством в целях повышения доступности медицинской помощи населению и защиты прав граждан – рост обращаемости граждан с консультативной целью и, как следствие, снижение на 4% поступивших в ТФОМС РД, его филиалы и СМО в 2019 г. обоснованных жалоб в сравнении с прошлым годом. 56,6% всех обращений, поступивших к СП второго уровня, рассмотрены непосредственно в медицинских организациях.
Устойчивая обратная связь с населением очень важна, и все меры, предпринимаемые системой ОМС, на это направлены.
Благодаря цифровым технологиям, на которое переходит обязательное медицинское страхование, мы уже сегодня имеем возможность на едином портале государственных и муниципальных услуг в разделе «Личный кабинет» посмотреть список услуг, оказанных пациенту в рамках ОМС и их стоимость за выбранный период времени. Можно легко идентифицировать обозначенные услуги, которых человек в действительности не получал, и пожаловаться на приписки, там же на портале составить и отправить обращение в СМО или ТФОМС РД. Такое обращение является серьёзным основанием для проведения проверки ТФОМС РД и СМО с информированием заявителя о её результатах, при этом никаких визитов и звонков в ТФОМС РД и СМО совершать не потребуется.
Активная гражданская позиция, медицинская грамотность наших сограждан являются неотъемлемой частью в достижении целей, стоящих перед системой ОМС и здоровья нации в целом.
Если заболеешь, кто поможет? Как найти защитную обитель?
Не печалься, всегда рядом СТРАХОВОЙ твой ПРЕДСТАВИТЕЛЬ!
Начальник отдела защиты прав
застрахованных ТФОМС РД Э. А. Бакриева
- 7 просмотров