В последнее время у жителей республики возникало особенно много вопросов по различным аспектам, входящим в сферу деятельности ТФОМС РД. Поэтому мы решили задать несколько актуальных вопросов и. о. Директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан Касимовой Патимат Исаевне.
-Патимат Исаевна, какие виды медицинской помощи можно получить бесплатно по полису обязательного медицинского страхования (ОМС)? Где можно ознакомиться с этим перечнем?
– Виды медицинской помощи, которые должны оказываться застрахованным по ОМС бесплатно, предусмотрены в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Дагестан. С Программой можно ознакомиться на сайте Территориального фонда ОМС (http://www.fomsrd.ru), а также на сайтах и стендах в медицинских организациях. Отмечу только, что перечень и объемы медицинской помощи, оплачиваемые за счет средств ОМС, расширяются: сегодня это, помимо привычной медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене и в стационарах, многие виды высокотехнологичной медицинской помощи, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), гемодиализ для лиц с хронической почечной недостаточностью, медицинская реабилитация. Если какие-то положения Программы остаются непонятными, можно всегда получить консультацию у специалистов страховой компании или Территориального фонда ОМС, обратившись письменно, по телефону либо на сайт.
– Где можно узнать список медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, и сроки ожидания на обследование, лечение или консультации? Что делать, если эти сроки превысят нормы?
– Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Республики Дагестан, и предельные сроки ожидания медицинской помощи также утверждаются ежегодно постановлением Правительства Республики Дагестан и размещен на официальном сайте Территориального фонда ОМС.
В соответствии с Программой предельные сроки ожидания консультаций врачей-специалистов, диагностических, инструментальных и лабораторных исследований при оказании медицинской помощи в плановой форме в поликлинике по месту жительства не должны превышать 10 рабочих дней.
Ожидание таких исследований, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, составляет не более 30 рабочих дней. Очередность на плановую госпитализацию не может превышать 30 рабочих дней.
Экстренная медицинская помощь должна оказываться незамедлительно, а неотложная – в течение 2-х часов. Если пациент сталкивается с проблемами получения медицинской помощи, он может обратиться по бесплатному телефону «горячей линии» в страховую компанию или в Территориальный фонд ОМС. Информацию о сроках ожидания медицинские организации размещают на своих сайтах, на информационных стендах в местах, доступных для ознакомления. Если предельные сроки нарушаются, необходимо обращаться в страховую компанию.
– Какие шаги предпринимаются при получении жалобы?
– Каждая жалоба внимательно изучается, и принимается решение в зависимости от ее характера: при очевидности изложенных в устном обращении фактов сразу принимаются меры для ее удовлетворения, если факт нарушения прав имеет место в городах и районах, рассмотрение может быть поручено директорам межрайонных филиалов. В медицинских организациях по графику организована работа представителей страховых медицинских организаций. Практикуется у нас и совместное рассмотрение жалоб с представителями Министерства здравоохранения, Дагестанской государственной медицинской академией.
Выявленная дефектура служит предметом обсуждения в медицинской организации, поводом для применения экономических санкций; информация о выявленных нарушениях регулярно доводится до Минздрава РД. Деятельность ТФОМС РД и СМО по работе защиты прав застрахованных регулярно обсуждается в медицинских организациях, расширенных совещаниях ТФОМС РД с участием представителей СМО, Минздрава РД, заседаниях Координационного совета по защите прав граждан в системе ОМС.
– Кто дает оценку качества медицинской помощи? Не срабатывает ли здесь корпоративная солидарность?
– Экспертиза качества медицинской помощи выполняется экспертами, включенными в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи ТФОМС РД. В настоящее время он насчитывает 142 практикующих высококвалифицированных врача 27-ми различных медицинских специальностей. Пользуясь случаем, приглашаем к сотрудничеству специалистов со стажем работы по специальности не менее 10 лет для включения в реестр.
Чтобы исключить заинтересованность, не привлекается к экспертизе врач, работающий в проверяемой медицинской организации, лечивший или консультировавший пациента. Помимо экспертной оценки после проведенного лечения, практикуется и экспертиза качества медицинской помощи непосредственно во время нахождения пациента в больнице, когда эксперт может оценить соблюдение стандартов и порядков оказания медицинской помощи, и, при необходимости, лечение пациента может быть скорректировано. Это еще один способ получить пациенту качественную медицинскую помощь в полном объеме, а медицинской организации – предотвратить финансовые потери.
– Верно ли, что сегодня каждый гражданин имеет право выбирать любое медицинское учреждение и лечащего врача?
– Законодательством действительно предусмотрено право граждан на выбор медицинской организации и врача, но не чаще одного раза в год. Исключение составляет смена места жительства гражданина. Выбор врача может быть реализован только при согласии врача взять на медицинское обслуживание «лишнего» пациента. В условиях кадрового дефицита и/или высокой загруженности врачей администрация вправе предоставить обоснованный отказ в прикреплении человеку, который фактически проживает вне зоны обслуживания поликлиники.
– Как быть в тех случаях, когда человек в период пребывания в гостях, командировке и др. вынужден обращаться за медицинской помощью в медицинскую организацию, к которой не прикреплен?
– Так как полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации, медицинская помощь в объеме базовой программы ОМС должна быть оказана бесплатно, поэтому держите полис рядом с паспортом, особенно в поездках в другие регионы РФ. При возникновении проблем с получением медицинской помощи за пределами субъекта страхования он может обратиться за помощью в Территориальный фонд ОМС того региона, где пребывает, чьи телефоны размещены на сайте ТФОМС РД.
– Патимат Исаевна, не могу обойти обострившийся в последнее время вопрос лекарственного обеспечения стационаров. Связано ли оно с недофинансированием или с перебоями финансирования медицинских организаций?
– Ни в коем случае. Оплата медицинской помощи за счет средств ОМС проводится в установленные сроки согласно договорным отношениям в 2 этапа – 50 % в виде авансовой оплаты и 50 % с учетом итогов обязательного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В 2015 году задержек в финансировании медорганизаций не было и тем более не было урезано финансирование, наоборот, оно даже возросло. Просто в этом году закупки лекарственных средств медорганизациями должны проводиться централизованно через Комитет по госзакупкам. Пока все участники процесса не привыкли к этой системе и произошла такая задержка. Теперь ситуация стабилизировалась.
Но в этой связи важно напомнить, что медорганизации в своих закупках лекарственных средств должны придерживаться уровня не менее среднероссийского показателя в 80–85 % из Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) на 2015 г., который утвержден Распоряжением Правительства РФ, куда входит 5 тыс. торговых наименований лекарственных средств. Лекарства из этого перечня в условиях стационара предоставляются бесплатно в рамках Территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Исключение из перечня ЖНВЛП составляют случаи индивидуальной непереносимости препаратов или по жизненным показаниям. И что особенно важно в сегодняшних условиях повышения цен, на этот перечень ЖНВЛП тем же Распоряжением Правительства установлены предельные отпускные цены для производителей лекарственных средств и аптечной сети.
– С какой целью в медицинских организациях выдают справки о стоимости оказанной медицинской помощи?
– Медицинская помощь, которая оказывается человеку по полису ОМС, является бесплатной лишь условно. Поэтому с этого года, в рамках исполнения поручения Президента РФ Владимира Путина, каждый пациент может получить справку и узнать, сколько на его лечение потратило государство. Справка носит только уведомительный характер, и указанная в ней стоимость услуг оплате за счет личных денежных средств граждан не подлежит.
По всем вопросам обращаться:
Филиал ЗАО «МАКС – М» в г. Махачкале: ул.
С. Разина, дом 1, тел. (8722) 67-05-27
Филиал ЗАО «ВТБ» медицинское страхование в
г. Махачкале: ул. Ш. Алиева, 4а, тел.(8722) 56-76-06
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан:
г. Махачкала, ул. Ляхова, 47а, тел.55-01-66.
- 13 просмотров